Transplante de fígado após um ano de Meld

enviado por Micky Woolf - Unidos Venceremos

Completa-se hoje um ano da aplicação do critério Meld (Model for End-Stage Liver Disease) para conferir prioridade aos candidatos a transplante de fígado. Os resultados iniciais sugerem ter havido um benefício efetivo para os que mais necessitam do procedimento. Mantiveram-se as vantagens e se corrigiram falhas do critério cronológico anteriormente adotado. Desde 1985, quando foi realizado o primeiro transplante de fígado com sucesso no País, já foram realizados 7.400 procedimentos. Apesar disso, mais de 7 mil pacientes aguardam nas listas de espera. Não havendo enxertos para todos os candidatos, é necessário escolher um critério justo e eqüitativo para distribuí-los. Desde logo, deve-se enfatizar que os candidatos a transplante se dividem em dois grupos: Portadores de insuficiência hepática progressiva (cirroses) que nos estágios terminais apresentam maior risco operatório, capaz de pôr em risco o êxito do transplante, com desperdício do enxerto; portadores de doenças localizadas no fígado, mas que evoluem até o óbito sem afetar a função hepática (câncer e doenças metabólicas). Apresentam baixo risco operatório e, portanto, maior possibilidade de sucesso do transplante. No contexto do Meld, essas doenças são chamadas "situações especiais". Em 1997 foi adotada a lista única cronológica, que destina os enxertos aos candidatos conforme a ordem de sua inscrição. À época, essa solução pareceu a mais adequada para evitar privilégios observados anteriormente. Entretanto, com o decorrer do tempo, tornaram-se aparentes graves defeitos desse critério. Para garantir uma melhor posição na lista pacientes passaram a ser inscritos precocemente, ainda sem indicação indiscutível para transplante, aumentando as listas e o tempo de espera, que em São Paulo superava três anos. Os pacientes mais graves morriam antes do transplante, que beneficiava outros menos graves, inscritos há mais tempo. Além disso, o critério cronológico não permitia antecipar o transplante para as chamadas "situações especiais", como para os tumores malignos do fígado, cuja rápida evolução aumentava o número dos que morriam antes do transplante. Para evitar essas distorções, em 15 de julho de 2006 o Ministério da Saúde determinou a substituição do critério cronológico pelo Meld, que dá preferência aos inscritos com maior gravidade, calculada por meio de uma fórmula matemática baseada em exames laboratoriais. Quanto maior o valor obtido, maior a gravidade e maior a precedência. Permite o uso de fatores de correção para beneficiar candidatos pediátricos e os portadores de "situações especiais". Resultados oficiais da Central de Transplantes de São Paulo, onde foram realizados 340 transplantes nos últimos 12 meses, mostram que o uso do novo critério: Aumentou o controle pelas centrais de transplante; reduziu o número de inscrições e a lista de espera; permitiu transplantar rapidamente pacientes graves, mesmo que recém-inscritos; não modificou a sobrevida dos transplantados; favoreceu o atendimento de pacientes pediátricos, que passaram de 10% para 18%, e de pacientes com câncer, que passaram de 3,4% para 33,5% do total de transplantes; destinou apenas um terço dos enxertos a pacientes graves; não conseguiu reduzir a mortalidade da lista de espera, que, ao contrário, aumentou de 14,38% para 22,35%. A interpretação desses resultados permite alguns comentários: A sobrevida semelhante dos transplantados nos períodos pré e pós-Meld decorre de um fato da maior importância. Com o critério cronológico, os fígados de cadáveres eram destinados a um "mix" de candidatos que incluía tanto pacientes de alto risco operatório quanto outros menos graves (inscrições precoces), cuja função hepática mais preservada lhes propiciava um melhor resultado. Note-se que os bons resultados globais eram obtidos graças a uma concessão ética. Transplantavam-se pacientes que podiam esperar, em detrimento de outros mais graves, que morriam antes de serem transplantados. O critério Meld corrigido para "situações especiais" faz com que seja operado um "mix" semelhante quanto ao risco operatório, mas completamente diferente no que diz respeito ao aspecto ético das prioridades conferidas. Também inclui pacientes graves, de alto risco operatório, mas substitui pacientes precocemente inscritos por outros também de baixo risco, mas com indiscutível indicação para transplante (câncer e pediátricos). Esta a razão de a sobrevida global pós-Meld não ter piorado, como previsto por muitos de nós. A redução do número de novas inscrições provavelmente decorreu da inutilidade de incluir precocemente candidatos com pontuação baixa. Serão sempre preteridos pelos que apresentam pontuação mais alta, independentemente do tempo que permaneçam na lista. O uso de apenas um terço dos enxertos para pacientes graves foi conseqüente à prioridade conferida a candidatos pediátricos e, principalmente, aos portadores de câncer. O aumento da mortalidade em lista deve ser interpretado com reservas, considerando que, com o Meld, as centrais de transplante controlam periodicamente os pacientes inscritos. Dessa forma, podem ter sido registrados óbitos que antes passavam despercebidos. Entretanto, é provável que a destinação de apenas um terço dos enxertos para pacientes graves tenha também contribuído para esse resultado. Uma análise global mostra que o Meld representa um progresso, com a particularidade de permitir ajustes adicionais na medida em que se tornem necessários. Entretanto, torna-se aparente desde já a oportunidade de diminuir o fator de correção usado para pacientes com câncer a fim de aumentar o atendimento de pacientes graves e diminuir a mortalidade na lista de espera.

Silvano Raia, professor emérito da Faculdade de Medicina da USP, é pioneiro dos transplantes de fígado no Brasil

fonte: www.estadao.com.br

CONSIDERAÇÕES DO PRESIDENTE DA ONG CONFIANTES NO FUTURO WALDIR PEDROSA SOBRE O PROJETO DE LEI DE AUTORIA DO SENADOR TIÃO VIANA.

PROJETO DE LEI DO SENADO Nº PLS 00219/2007 DE AUTORIA DO SENADOR TIÃO VIANA
Altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a oferta de procedimentos terapêuticos e a dispensação de medicamentos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). LEIA O TEXTO INTEGRAL DO PROJETO NESTE SITE ALÉM DE OUTRAS OPINIÕES.

As doenças e a morte são eventos naturais na vida de qualquer indivíduo. Estivéssemos na era da pedra lascada ou sendo contemporâneos dos dias atuais esta constatação não se modifica.
O progresso social, tecnológico e científico, juntamente com os avanços da medicina no campo sanitário, preventivo e social impôs novos rumos na abordagem das doenças. Por traz destas conquistas, costumamos esquecer que a consciência advinda das pressões sociais e dos ideários humanistas, junto com as reinvidicações, foi o motor fundamental das melhorias das práticas de saúde e melhores condições de vida no Brasil e fora dele.
Esta história longa, cheia de atropelos, detalhes e em companhia de múltiplos fatores influentes, forjou a consciência sanitária e a valorização da medicina preventiva e social.
Dentre as conquistas da humanidade encontra-se o direito à saúde entendido como um estado de bem estar físico, psíquico e social. O estado teve que incorporar este avanço em sua carta magna. O estado justo, democrático e de direito passou a ter como norma estender a cobertura de suas ações a camadas sempre mais expressivas da população.
Mesmo as medidas adotadas pelos regimes populistas e ditatoriais com caráter demagógico, passaram a ser incorporadas ao direito do cidadão. O estado populista ou demagógico caminha quase sempre subestimando o grau de consciência do seu povo. Executa ações de afogadilho e sem planejamento. Não hierarquiza, não faz projeções, não produz medidas que reduzam as distorções, não concentra esforços para uma mesma finalidade. Ao contrário, como uma colcha de retalhos justapõe e multiplica a burocracia e a engrenagem para perseguir um mesmo fim. E o pior de tudo, não aproveita a oportunidade de racionalizar e de ter um olhar integrador sobre instâncias que se inter-relacionam.
Tratar a doença do indivíduo, tão somente, não bastava e não basta nos dias presentes. Uma cidade ou um país, para solucionar os problemas relacionados à saúde de sua gente, necessita tornar efetivas, medidas que em seu conjunto comporão uma gama extensa de itens.
Por isto se verifica que saúde tem relação com tantas coisas como, por exemplo: liberdade, democracia, direito, educação, saneamento básico, economia, política, pesquisa, ética, moral, modelo social de desenvolvimento, cultura, desigualdade social, conforto, condições de vida, trabalho, moradia, arte, cidadania, soberania, humanismo, filosofia etc.
As conquistas científico-tecnológicas no campo da biologia, direcionam-se à prevenção através das vacinas e outros recursos, ao diagnóstico através dos exames biológicos ou dos equipamentos, ao tratamento no caso das drogas, das técnicas e da tecnologia cirúrgica, das intervenções comportamentais etc. Estes se direcionam tanto aos animais ditos inferiores quanto ao ser humano.
Aos animais inferiores, se aplicam as leis de mercado, muito pouco à preservação ambiental ou das espécies.
Ao ser vivo vegetal, os insumos são aplicados quase sempre na ótica do mercado, da cadeia alimentar para o consumo interno ou para gerar divisas e elementos outros como os bio-combustíveis. Pequena escala destina-se à preservação das espécies nativas e à sustentabilidade ambiental. Grande parte direciona-se ao combate às doenças, pragas e sob a forma de fertilizantes agrícolas.
Certa vez num simpósio internacional sobre a esquistossomose mansônica, na cidade de Recife, um pesquisador confidenciou-me que uma vacina para a esquistossomose era tecnicamente plausível, porém não existia interesse de mercado em desenvolvê-la.
Sabe-se que “a esquistossomose é endêmica em 75 a 76 países e encontra-se em expansão em diversos locais do planeta. Estima-se que no mundo 200 milhões de pessoas estejam infectados ou sob risco de infecção. O Brasil é o país mais atingido pela doença na América, mas não há dados atuais sobre a prevalência da esquistossomose no Brasil. Acredita-se que cerca de sete milhões de brasileiros estejam infectados e que pelo menos 35 milhões estejam sob risco de infecção. O índice anual de mortes causadas pela esquistossomose no mundo é de 300 mil a 500 mil pessoas.” (http://portal.saude.gov.br – consultado em 22/06/2007).
Retornando à indagação sobre a vacina humana para a esquistossomose, inquiri sobre os porquês ao pesquisador. A resposta veio pronta: desenvolver uma vacina para o gado tem muito mais interesse para o mercado, que uma vacina para humanos de regiões pobres ou miseráveis e com nenhum poder de reinvidicação de direitos.
Sabemos que tratar doenças transmissíveis já põe a nu a falha primária da falta de atuação adequada no nível preventivo. A prevenção se dá mediante ações do estado, cabendo-lhe traçar um planejamento científico, criativo e adequado a cada realidade, além de eficaz dentro dos recursos de que dispõe.
Não é fastidioso relembrar diante de tantos exemplos de mal versação da coisa pública, que os recursos são e serão sempre advindos de uma única fonte: o cidadão e contribuinte, que outorga ao estado o encargo de gerenciá-lo para erigir o bem estar social e acesso ao progresso para todos.
Na saúde estes devem ser aplicados para possibilitar as conquistas da ciência através da vacinação quando disponível, promovendo uma extensão de cobertura adequada, até e concomitantemente com campanhas de esclarecimento e educação sanitária, campanhas de redução de riscos, identificação dos casos e tratamento dos reservatórios humanos das doenças.
É fácil esta tarefa para o aparelho estatal ─ união, estados federados e municípios? Claro que não.
O tamanho do desafio exige profissionais competentes que saibam administrar tempo e recursos empreendendo medidas conjuntas com base em um projeto multiprofissional e multidisciplinar com uma visão de futuro. Apenas isto determinará índices decrescentes de novos casos de uma doença endêmica numa população, até que se atinjam índices suportáveis, esporádicos e controláveis.
Atingido este patamar, qualquer sanitarista sabe que não terá se extinguido a tarefa de vigilância e controle epidemiológico e de tratamento de novos casos. Estas ações são um continuum, não deixarão de ser desenvolvidas.
Qual o empreendimento que se espera? Muitos gastos em um primeiro momento e gastos continuamente decrescentes durante o seu percurso.
Que medidas adotar no percurso? Cotejar com indicadores científicos confiáveis o caminho percorrido, corrigir rumos quando ditados pela dinâmica dos processos, atualizar e ampliar medidas na direção dos objetivos, adequar os procedimentos às peculiaridades regionais, fiscalizar as ações, cobrar, tornar público e penalizar o seu descumprimento.
A quem se aliar, além de contar com a estrutura da rede pública? Principalmente com setores da sociedade civil organizada envolvida no processo, afim de que dêem sustentabilidade, exerçam o seu poder crítico, funcionem como sensibilizadores da população, promovam o feedback necessário, transmitam envolvimento, entusiasmo e exerçam vários papéis que o estado isoladamente não consegue como redução de danos, prevenção e pressão social com independência.
Em segundo lugar com todos os setores privados ou públicos, especialmente segmentos representativos das comunidades, associações de profissionais de saúde, escolas, universidades, organismos de pesquisa e de fomento à pesquisa, comunidade científica, segmentos artísticos, religiosos, empresariais, formadores de opinião e a mídia em geral, dentre outros.
O objeto institucional passa a ser o de emancipar o cidadão em seu corpo, em seu viver saudável.
Retoricamente temos assistido depoimentos de autoridades públicas que tentam criar antagonismos entre esta ou aquela condição de doença, ou de chaga social.
Quanto se deve gastar com transplantes de órgãos num país de analfabetos? A fome, a miséria são mais ou menos importantes do que a hanseníase? A hepatite C é mais ou menos relevante que o HIV? A hepatite B é mais ou menos relevante que o câncer e a osteoporose? Num país de desdentados, quem deve ter mais privilégio - a educação, o saneamento básico, o aleitamento materno, o amparo ao menor, ou a odontologia social? Que dizer dos índices de mortes por trânsito e pela violência nos campos e nas cidades quando os correlacionamos com a mortalidade neonatal?
Não somos e nem sejamos ingênuos em não enxergar ora a incapacidade do legislador ou gestor público, ora o desconhecimento, ora a má fé (vide a ancestral indústria da seca no nordeste), ora a falta de humildade em admitir o equívoco de certos projetos, ora o imediatismo de querer transferir para frente problemas urgentes e imediatos, ora o interesse político eleitoral, ora o prevalecimento de suas funções, dos momentos de desatenção, de ignorância da população ou de seus pares, para fazer passar medidas e leis que são verdadeiros lobos em pele de ovelha.
A política é um jogo de interesses bem se sabe, porém um jogo que não tem frequentemente perpassado por ideários e ideologias humanistas e sim por interesses grupais e individuais, muitos dos quais a serviço do grande capital concentrador de renda e de poder. Quando não pela execrável falta de caráter e de ética a serviço de interesses pessoais.
Leis e dispositivos que nos afastam mais e mais de conquistas, de avanços, de progresso e de representatividade não deveriam ser bem vindas e sim rechaçadas.
Mesmo aquelas aparentemente permeadas por um discurso de racionalidade, de cientificismo e esboçadas por grupos ou pessoas ilibadas. Estas podem estar equivocadas nas suas pretensões, por dominarem apenas aspectos parciais e premidas pela sofreguidão imediatista de resolver causas situacionais.
A história da prevenção, tratamento das hepatites B e C e de suas complicações através do transplante hepático e da assistência médica especializada no Brasil, demonstra bem que a disponibilidade de recursos diagnósticos, terapêuticos, de ações preventivas e de ações destinadas à redução de danos ainda é ínfima quando comparada ao que se necessita atingir.
Não possuímos (população e profissionais envolvidos) conhecimento claro, objetivo e transparente das ações estratégicas, das metas anuais para o país, regiões e estados da federação.
Rigorosamente desconhecemos e pouco presenciamos as ações educativas, as campanhas veiculadas pela mídia, as prestações de contas e os debates públicos sobre este aspecto, pelos que exercem o encargo de coordená-los e gerenciá-los.
Nada sabemos sobre o grau de prioridade dado a estas duas epidemias graves, na hierarquia das ações sanitárias que o estado tem a cumprir.
Acresçam-se a estas constatações as imensas discrepâncias que ocorrem de estado para estado, de município a município e de região a região, como gestores finais dos recursos e das políticas de saúde.
Se em realidade temos que elogiar dentre os avanços sociais a concepção do Sistema Único de Saúde, por outro lado fica difícil entender como descentralizar direitos constitucionais sem fiscalizá-los rigorosamente.
Ao sabor dos interesses políticos, o cidadão doente, especialmente o mais carente, é enxotado de burocrata em burocrata, mendigando um tratamento instituído pelo médico. Ao léu, milhares de outros nem sabem que são portadores de uma doença silenciosa e mortal, cujo epílogo quando não tratada, é a cirrose hepática e/ ou o carcinoma hepatocelular. Como médico hepatologista atuante tanto entre a população atendida pelo SUS como em serviço privado, posso afirmar que assistimos impotentes, serem definitivamente silenciados pela morte um contingente expressivo de cidadãos. Na maioria das vezes por falta de diagnóstico precoce e de tratamento. Em muitas ocasiões fruto de co-morbidades como a esquistossomose, o alcoolismo, o HIV dentre outras.
Não vamos mencionar as dificuldades das estruturas públicas que se destinam aos transplantes hepáticos, da fragilidade das campanhas de doação e das limitações por que passam os pós-transplantados quando chegam à condição de necessitarem usufruir do seguimento médico pós transplante. Os recursos do Sistema Único de Saúde (SUS), embora suficientes para as equipes, prevêem o ato do transplante, mas não uma boa assistência ambulatorial ao transplantado quando no decorrer da sua vida.
É habito generalizado culpar o profissional de saúde pelos insucessos e vieses das políticas deste setor. Ao aprovar determinado medicamento para o tratamento de determinadas enfermidades, há de se convir que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) o faça não apenas para repetir a eficácia das medicações já existentes, nem para apenas ampliar o leque do mercado, como se agisse com bens secundários e não com aqueles essenciais à saúde e à vida.
Via de regra, presenciamos a inclusão no mercado interno de medicações anti-virais que se prestam a superar os benefícios trazidos por outras, minorar os efeitos adversos acarretados por algumas, corrigir a ineficácia de certas outras, resgatar a ação em dado momento onde houve mutação viral, reduzir o tempo de tratamento em algumas situações e assim por diante.
As bulas destas medicações bem como os dossiês de pesquisa, até que uma droga nova chegue ao mercado, passam pelo que se saiba, por critérios rigorosos de aprovação.
A veiculação da propaganda endereçada aos profissionais de saúde, pelo que tenhamos conhecimento, é arbitrada e fiscalizada tanto pela ANVISA, quanto pelos conselhos federais e regionais de exercício profissional.
Os profissionais de saúde, quando pesquisadores de um determinada droga, estão obrigados a declinar em publicações ou em pronunciamentos públicos nos fóruns científicos a sua relação com a empresa farmacêutica que financia a pesquisa ou que o financiam como conferencista.
Seria leviano e grave afirmar que o “lobby” da indústria farmacêutica existisse junto à ANVISA, influenciando na aprovação de determinados medicamentos, tanto quanto que o profissional de saúde esteja sendo cooptado pela indústria farmacêutica.
No que tange às hepatites virais, o que mais presenciamos nos últimos anos, foram faltas cíclicas de medicamentos provocadas pelo não pagamento das secretarias de saúde às empresas fornecedoras, compras de medicamento sem critérios licitatórios através de pregões públicos transparentes a de custo mais baixo, incapacidade, profunda negligência ou supostamente má fé ou má versação de recursos para este fim.
Não fora os reclamos e a pressão da sociedade civil já há vários anos, não teríamos tido a compra centralizada para os Interferons Peguilados, recém adotada pelo Ministério da Saúde. Esta medida sabidamente proporcionou uma redução de custos para os cofres da nação.
Outra medida racionalizadora seria a institucionalização universal dos pólos de aplicação e da atenção multidisciplinar ao portador de hepatite. Que exceções sejam feitas para áreas geograficamente distantes ou de difícil acesso. Vários estados, inclusive no estado da Paraíba, não possuindo pólos de aplicação, desperdiçam o interferon peguilado, o que redunda em custos elevados.
O problema do diagnóstico continua seríssimo, especialmente a biologia molecular, a biópsia e a histopatologia.
O protocolo para tratamento deveria prever atualizações que não são consideradas e não possuem previsão para tal, obrigando as ações judiciais, que passam a ser estimuladas até pelos gestores, como forma de atender fora do protocolo às situações insustentáveis.
As medicações coadjuvantes como a filgrastima e a eritropoetina agindo para minimizar os efeitos da Ribavirina e da Filgrastima, não constam dos protocolos, implicando em reduções e suspensões de drogas e inviabilizando um maior percentual de cura; consequentemente desperdiçando recursos materiais significantes com tratamentos sabidamente ineficazes.
O que dizer das campanhas educativas e de esclarecimento? Como se admite um programa nacional que não tem visibilidade nem ações de divulgação efetivas junto à população.
Qualquer programa ou campanha populacional necessita de uma boa estruturação para que não seja desacreditado pela população alvo. Caso contrário estará prestando o desserviço do desgaste e do descrédito das instituições. Aqui não nos referimos apenas ao PNHV de per si, mas à falta de fiscalização e coordenação por este, aliada à falta de compromisso por inúmeros gestores estaduais e municipais.
Diante desta situação, como entender o projeto do senador Tião Viana, vizando restringir dois direitos constitucionais : o direito à saúde como função do estado e o direito de recorrer à instancia judicial quando este direito for descumprido ou negado pelo aparelho estatal?
Desconhecer que o viés do custo para todas as ações necessárias ao controle e tratamento das hepatites virais é um grande desafio, é impossível a quem vislumbre o problema com sensatez.
Desconhecer que a responsabilidade do estado brasileiro é abordá-lo cientifica e criativamente, sem deixá-lo ceifar inúmeras vidas e avolumar-se, é insensatez e negligência grave.
Fossem a agropecuária ameaçada, a gripe aviária ou a questão energética, rapidamente partiríamos para enfrentá-los com medidas de alto custo. Seria alvo de manchetes de jornais, de campanhas e entrevistas de gestores preocupados com a economia, o desenvolvimento e a soberania nacional.
Não se recomenda trocar a luz elétrica pelo candeeiro, a menos que se esteja em situação de guerra ou cataclismo. Os desafios nacionais que se está encarando para a pesquisa científica, a produção de eritropoetina, da lamivudina, da ribavirina a baixo custo bem como para a produção do interferon padrão são produtos da necessidade de superar problemas. Temos a convicção que tal e qual com o ocorrido com os portadores do vírus HIV, a pressão da sociedade civil em seus núcleos, grupos de apoio e organizações não governamentais foram decisivos para os avanços verificados. Em muitas ocasiões isto se deveu ao aprendizado da necessidade de união e solidariedade, ao uso da via judicial e à compreensão do ministério público.
Isto significa estímulo ao avanço científico, tecnológico, político e social.
Restringir o direito ao invés de aprimorar mecanismos para vencer desafios, é retrocesso e equívoco que respinga na democracia e tem a mácula do obscurantismo.

Waldir Pedrosa Amorim

presidente da ONG Confiantes no Futuro

médico hepatologista - membro titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia

ex-professor adjunto IV da disciplina de gastroenterologia da UFPB

PROTOCOLO PARA O TRATAMENTO DA HEPATITE B CRÔNICA NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL

RESOLUÇÃO SS nº 40, de 31 de março de 2007
Aprova Norma Técnica expedida pela Diretoria de Vigilância Epidemiológica, para o tratamento da Hepatite B Crônica no âmbito do Sistema Único de Saúde do Distrito Federal.
O Secretário de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais,
Resolve:
Artigo 1º - Aprovar a Norma Técnica constante do Anexo I que integra esta Resolução expedida pela Diretoria de Vigilância Epidemiológica, com indicações para a utilização dos medicamentos Interferon convencional alfa 2B Lamivudina, Adefovir, Entecavir, Interferon peguilado alfa 2a.
ANEXO I
Terapia da Hepatite B crônica
O principal objetivo da terapia é reduzir, e manter baixo, ao menor nível possível, o HBV DNA.
Tabela 1 – Pacientes HBeAg positivos (adaptado 1)
HBV DNA ALT Recomendação Terapêutica
< 20.000 UI/mL Normal Monitora a cada 6-12 meses*
> 20.000 UI/mL Normal Considerar terapia baseado em biópsia**
> 20.000 UI/mL Elevada Terapia***


* No primeiro ano a cada 3 meses. ** Biópsia principalmente em pacientes com mais de 35-40 anos. Se terapia: Interferon ou PegInterferon. Pacientes com carga viral elevada preferir Adefovir ou Entecavir. *** Interferon ou PegInterferon. Pacientes com carga viral elevada preferir Adefovir ou Entecavir.
Tabela 2 – Pacientes HBeAg negativos (adaptado 1)

HBV DNA ALT Recomendação Terapêutica
< 20.000 UI/mL Normal Monitora a cada 6-12 meses* (carreador inativo)
> 20.000 UI/mL Normal Biópsia para definir terapia ou monitora ALT**
> 20.000 UI/mL Elevada Terapia***

* No primeiro ano a cada 3 meses. ** Se terapia: PegInterferon ou Entecavir, ou Adefovir. ***PegInterferon, ou Entecavir ou Adefovir.
Tabela 3 – Pacientes cirróticos (adaptado 1)
HBeAG HBV DNA ALT Recomendação Terapêutica
+/- < 20.000 UI/mL C* Monitorar ou tratar (Adefovir ou Entecavir)
+/- > 20.000 UI/mL C Adefovir ou Entecavir
+/- Qualquer detecção Em lista (Tx) Adefovir (ou Entecavir)

* C=compensada.
Figura 1 – Fluxograma do Esquema terapêutico a partir do status do HBeAg [3,6]
Na prática clínica, muitas vezes, os pacientes apresentam peculiaridades que devem ser cuidadosamente avaliadas para decidir-se sobre o início, a manutenção, a substituição com a combinação dos antivirais. Em suma, devem ser tratados:
1. Todos os pacientes com aumentos de ALT> 2 x LSN;
2. Em pacientes maiores de 35 anos, com doença antiga, com altos níveis séricos da ALT(>104UI/mL) a biópsia hepática deve ser considerada e se houver doença hepática (fibrose estagio > 2 ou necro-inflamação significante) os mesmos devem ser tratados;
3. Pacientes que em um dado momento apresentarem ALT normal devem ser monitorados para detectar elevações da mesma e serem então convenientemente tratados;
4. Pacientes que apresentarem flutuações dos níveis de ALT e do DNA-VHB no seguimento, devem realizar biópsia hepática, sendo indicado tratar os que apresentarem inflamação moderada/intensa e/ou os que apresentarem fibrose em ponte ou cirrose;
5. O entecavir e o adefovir apresentam melhores perfis de resistência e devem ser preferidos à lamivudina para terapêutica de longo prazo ou prazo indefinido;
6. A terapia combinada de lamivudina ou entecavir com o adefovir teria o benefício de reduzir o desenvolvimento de resistência à ambas as drogas;
7. Pacientes com cirrose não devem receber tratamento com interferon convencional ou peguilado;
8. Pacientes com cirrose compensada mesmo com pequenas elevações do DNA-VHB (> 2 000 UI/ml), devem ser tratados, cabendo ao médico a decisão de tratar ou apenas monitorar os pacientes com DNA-VHB (>2000 UI/ml).
9. Todos os pacientes com cirrose descompensada devem ser tratados mesmos que apresentem ALT normal ou DNA-VHB muito baixo;
10. O tempo de tratamento dos cirróticos é longo e totalmente indefinido.
A ABORDAGEM DA RESISTÊNCIA ANTIVIRAL
O desenvolvimento de resistência se associa com a perda da resposta inicialmente obtida. Do ponto de vista clínico observa-se: aumento do DNA-VHB, aumento da ALT sérica, eventual reversão da melhora hepática obtida e ocorrência de descompensação hepática principalmente nos cirróticos. A doença progredindo pode produzir “flares” intensos de ALT. A resistência genotípica se caracteriza pela detecção de mutações na polimerase do VHB, através do sequenciamento dos produtos da PCR. O breakthrough virológico se caracteriza por uma elevação no DNA-VHB sérico >1 log10 em bioquímico (flares) se caracteriza por uma nova elevação de ALT em pacientes sob tratamento que haviam obtido normalização da mesma. A resistência fenotípica é confirmada por ensaios baseados em culturas de células ou ensaios enzimáticos não utilizados rotineiramente (6).
Para evitar-se a resistência antiviral deve-se utilizar agentes com alta barreira genética para resistência e modificar-se a terapia se a inicialmente prescrita for sub-ótima. Considera-se que os pacientes que não obtiverem resposta após 12-24 semanas (negativação do DNA-VHB) devem receber uma nova droga, isolada ou associada à anterior (6). Deve-se evitar a monoterapia seqüencial e buscar-se usar terapias combinadas tanto quando possível.
A resistência à lamivudina é a mais bem estudada. Costuma ocorrer em todos os pacientes com o passar do tempo e é particularmente grave nos cirróticos. Desenvolve-se já no primeiro ano e progride rapidamente com a continuidade do tratamento chegando a ser de 70% por volta do quarto ano. Clinicamente ocorre elevação da ALT e do DNA-VHB nos pacientes que estão recebendo a droga. O sequenciamento detecta as mutações de resistência genotípica (mais comum é a YMDD). Sabe-se que somente 8% dos pacientes que obtém supressão do DNA-VHB, para níveis menores que 200 cópias/mL após 24 semanas de terapêutica, desenvolvem resistência à lamivudina comparado com 13% dos pacientes cuja carga viral decresce para 200-1000 cópias/mL. A taxa de resistência aumenta para 32% para aqueles cujo DNA-VHB fica entre 1000-10000 cópias/mL. Observa-se mais de 64% de resistência à lamivudina nos pacientes com DNA-VHB> 104 cópias/mL após 24 semanas de tratamento (12).
Pacientes com resistência à lamivudina podem apresentar “flares” de ALT mais intensos e um aumento na morbidade e descompensações hepáticas após 4 anos de tratamentos continuado com a droga. A fibrose hepática, por sua vez, tende a se acentuar com o tempo de duração da resistência à lamivudina, embora possa ocorrer soroconversão para o anti-HBeAg numa taxa menor do que a observada nos pacientes sem resistência (13-16).
O adefovir tem-se mostrado efetivo em suprimir a replicação do DNA-VHB (DNA-VHB < 1000 cópias/mL) em 79% dos pacientes com hepatite B crônica, HBeAg negativa tratados por 144 semanas (17). Mutações de resistência genotípica ao adefovir desenvolvem-se mais lentamente que as da lamivudina, atingindo 3% ao redor do segundo ano.
Em pacientes tratados com adefovir e que apresentaram queda do DNA-VHB, para níveis <103 log10 cópias/mL, na semana 48 de terapia, observou-se 4% de resistência na semana 144. Este baixo porcentual de resistência sobre para 26% nos pacientes cuja carga viral na semana 48 permaneceu entre 103 –106 log10 cópias/mL (18). O adefovir tem se mostrado uma droga muito útil para tratar pacientes com resistência à lamivudina. O uso seqüencial destes agentes, no entanto, poderia levar a resistência à ambos. Dados recentes indicam que a combinação de lamivudina e adefovir se associa a menor desenvolvimento de resistência a ambas as drogas (6, 19-21). Além disto, a adição do ADV à LAM se associa com uma significante supressão nos níveis de DNA-VHB nos pacientes com resistência à lamivudina (12). Resistência ao ADV não tem sido observada em pacientes naives tratados com a combinação de ADV mais emtricitabine ou lamivudina (21,22). Um maior período de observação é necessário para conclusões mais aprofundadas.
Em relação ao entecavir, não tem sido detectada resistência em pacientes naives tratados por até 96 semanas (6, 11). A resistência ao entecavir, no entanto, tem sido observada em pacientes com resistência prévia à lamivudina que desenvolveram mutações do tipo YMDD (cerca de 9%). A maioria dos rebotes virológicos foi observada em pacientes sob tratamento que não conseguiram reduzir o DNA-VHB para < 104 cópias/mL (11).
Em suma, os pacientes com HVB que desenvolvem resistência à lamivudina devem receber adefovir de preferência combinado à lamivudina. Em estudo recentemente publicado, sobre esta questão, os pacientes com resistência á lamivudina não apresentaram aumentos significativos da ALT sérica quando a mesma foi substituída pelo adefovir ou quando foi a ele combinada em seguimento de um ano (20). Constatou-se recentemente, em outro estudo que a combinação de adefovir com lamivudina produz uma maior e mais consistente inibição do DNA-VHB sérico do que o adefovir utilizado isoladamente (23). Assim, pela maior queda da carga viral, considera-se que a terapia combinada é capaz de prevenir ou retardar o desenvolvimento da resistência clínica (6,23) e deve ser fortemente considerada, principalmente nos pacientes cirróticos. Se na resistência à lamivudina, a opção for pelo uso de entecavir, a lamivudina deve ser descontinuada (6). No futuro, o tenofovir que atualmente não está registrado para o tratamento da hepatite B, pode ser uma boa opção, combinado ou em substituição à lamivudina.
Se ocorrer resistência ao adefovir, este, também, pode ser substituir o adefovir se não houver resistência prévia à lamivudina. No futuro, o tenofovir pode ser uma boa opção nos resistentes ao adefovir. Resistência ao entecavir pode ser tratada pela combinação ou substituição pelo adefovir ou pelo tenofovir, se este for registrado para o tratamento da hepatite B.
TRATAMENTO DE COINFECTADOS VIH/VHB









Figura 2 – Fluxograma do tratamento de coinfectados VIH/VHB
Figura 3 – Fluxograma da indicação de Tarvap

IMPACTO NA SAÚDE PÚBLICA DO DF
A cirrose por hepatite B é uma das principais indicações para o transplante de fígado, ocupando a segunda com a terceira colocação entre as principais indicações. Portanto, pelo todo, a melhor medida a se considerar é a triagem pré-natal e a ampliação do acesso à vacina contra a hepatite B, hoje incluído no calendário nacional básico, porém ainda de abrangência modesta entre populações susceptíveis, como os jovens e adolescentes, que precisam ser priorizado nas políticas de prevenção.

NOTA TÉCNICA DO GRUPO CONSULTIVO DAS HEPATITES VIRAIS DO DISTRITO FEDERAL.

NOTA TÉCNICA RELATIVA ÀS DIRETRIZES PARA
O TRATAMENTO DA HEPATITE VIRAL B CRÔNICA



1. Esta norma foi elaborada com base na Portaria MS
860 de 04 de novembro de 2002, no Consenso da Sociedade Brasileira de Hepatologia de agosto de 2005 e no Consenso da Sociedade Brasileira de Infectologia de agosto de 2006, e manejo do paciente com hepatite B (Lok e McMahon, 2007) e nas sugestões dos membros do Grupo Consultivo das Hepatites Virais do Distrito Federal.

2. Classificação
CID B18.0 – Hepatite Viral Crônica com agente delta
CID B18.1 – Hepatite Viral Crônica sem agente delta

3. Critérios de Inclusão
Serão incluídos no Protocolo de Tratamento aqueles pacientes que se enquadrarem nos seguintes critérios:
3.1. Critérios básicos para todos pacientes:
• Idade superior a 2 anos;
• HBsAg positivo no soro por mais de 6 meses;
• Elevação persistente ou intermitente de ALT/AST (exceto nos casos de ALT normal com doença hepática avançada).
• Ausência de contra-indicação ao tratamento.
• Termo de consentimento informado assinado.




3.2. Critérios para condições específicas:

a) Pacientes HBsAg e HBeAg positivos:
• HBV DNA > 20.000 UI/ml (105 cópias/ml) e ALT elevada (≥ 2x valor superior da normalidade);
• HBV DNA 2.000 a 20.000 UI/ml (104 - 105 cópias/ml), ALT normal e biópsia hepática com atividade necro-inflamatória moderada a intensa e/ou fibrose moderada a intensa (≥ a A2 e/ou ≥ a F2 da Classificação Metavir e App ≥2 e E≥2 da Sociedade Brasileira de Patologia);

b) Pacientes HBsAg positivo e HBeAg negativo:
• HBV DNA ≥ 20.000 UI/ml (105 cópias/ml), independente do valor de ALT e biópsia hepática com atividade necro-inflamatória moderada a intensa e/ou fibrose moderada a intensa (≥ a A2 e/ou ≥ a F2 da Classificação Metavir e App ≥2 e E≥2 da Sociedade Brasileira de Patologia);

c) Pacientes com HBsAg positivo e cirrose hepática:
• HBeAg positivo ou negativo com HBV DNA ≥ 20.000 UI/ml (105 cópias/ml);
• HBeAg positivo ou negativo, independente do valor de DNA que estejam em lista de transplante hepático;
• HBV DNA 2.000-20.000 UI/ml (104 -105cópias/ml) com cirrose hepática compensada;
• Todos pacientes com cirrose descompensada, independentemente dos valores de ALT ou HBV DNA;
• HBV DNA < 2.000 UI/ml (104 cópias/ml) com cirrose hepática compensada (considerar tratamento ou monitorar a cada 3 meses no primeiro ano de seguimento, depois a cada 6-12 meses).

d) Pacientes co-infectados com vírus Delta (VHD):
HBsAg positivo, anti-delta e HDV RNA pelo PCR
Qualitativo positivo:
• Considerar o tratamento a partir do diagnóstico, exceto em cirrose hepática descompensada.

d) Pacientes co-infectados com vírus da hepatite C (HCV)
positivo: HBsAg postivo, antiHCV positivo e HCV RNA pelo PCR Qualitativo positivo:
• Tratar conforme as diretrizes para o tratamento da hepatite viral C.

e) Pacientes co-infectados com vírus HIV: HBsAg positivo e HIV positivo:
• Tratar independentemente do estado imunológico do paciente.
• A biópsia hepática é fundamental na condução do caso, devendo ser realizada teoricamente em todos os pacientes co-infectados.
• Em caso de uso ou necessidade de tratamento anti-retroviral para o HIV, ajustar o esquema com a combinação de drogas com efeito inibidor sob a replicação dos dois vírus (exemplo: Tenofovir).
• Se o tratamento com IFN for considerado observar valor de CD4 (abaixo de 200 céls. contra-indicar o IFN)

f) Pacientes pós-transplante hepático:
• Manutenção do tratamento, seguindo orientação de protocolo do serviço responsável pelo transplante hepático.

g) Pacientes com HBsAg positivo em renais crônicos:
• Mesmos critérios de indicação aos portadores de hepatite B.
• Nos casos de pacientes renais crônicos em espera para o transplante renal sem indicação de tratamento do VHB, ou seja, sem evidência de replicação viral ou sem atividade necro-inflamatória ou fibrose signifiocativas ao estudo histológico, é recomendável tratamento profilático (HBV DNA indetectável) ou preemptivo (HBV DNA detectável) com lamivudina, com objetivo de reduzir o risco de reativação da hepatite B no pós-transplante. Idealmente, o tratamento deve ser iniciado cerca de 3 meses antes do transplante renal, o que nem sempre é possível, sobretudo nos casos de transplante com doador cadáver. Nestes casos, o tratamento deve ser iniciado assim que o paciente for contactado para a realização do transplante.

h) Pacientes com HBsAg positivo pós-transplante renal:
• HBsAg positivo com HBeAg positivo ou HBeAg negativo com HBV DNA ≥ 2.000 UI/ml (104 cópias/ml/) ou biópsia hepática com atividade necro-inflamatória moderada a intensa e/ou fibrose moderada a intensa (≥ a A2 e/ou ≥ a F2 da Classificação Metavir e Sociedade Brasileira de Patologia).

4. Tratamento.

4.1. Objetivos:
O tratamento da hepatite B crônica tem como objetivo alcançar a supressão sustentada da replicação do HBV e remissão da doença hepática. Alcançando a meta principal de prevenir a evolução para cirrose, insuficiência hepática e carcinoma hepatocelular.

4.2. Parâmetros para acessar a resposta terapêutica:
• Normalização da ALT
• Redução dos níveis séricos de HBV DNA
• Perda do HBeAg com ou sem a detecção do antiHBe
• Melhora na histopatologia hepática

São considerados pacientes com mau perfil de resposta terapêutica os cirróticos, mais idosos, portadores de co-morbidades e alta carga viral.
Considera-se terapêutica substitutiva, combinada ou seqüencial àqueles pacientes submetidos ao tratamento inicial configurando não-respondedores aos interferons, não-respondedores aos antivirais e os que desenvolveram resistência aos antivirais inicialmente utilizados.

4.3. Definições de resposta terapêutica:
• Bioquímica: normalização da ALT.
• Virológica: redução do HBV DNA para níveis indetectáveis aos testes de PCR e negativação do HBeAg em pacientes previamente positivos.
• Histológica (Avaliação não obrigatória): redução do index de atividade histológica em pelo menos 2 pontos, sem evidências de progressão da fibrose comparado ao exame histopatológico pré-tratamento.

4.4. Medicamentos – Classificação, apresentações e esquemas de administração:

4.4.1. Interferons:

Os interferons apresentam ação antiviral, antiproliferativa e efeitos imunomoduladores. Tem sido demonstrado a eficácia do interferon alfa na supressão da replicação do HBV e na redução da doença hepática.
Os dois fatores mais consistentemente associados à resposta aos interferons são baixos níveis basais de HBV DNA e elevados níveis basais de ALT (≥5 x limite superior da normalidade). Outros fatores possivelmente associados à maior probabilidade de resposta são: curto período de infecção, infecção adquirida na idade adulta e sexo feminino.
Tendo como vantagem o tratamento por tempo definido (48-52 semanas), entretanto com o surgimento de vários efeitos colaterais, além de contra-indicados em pacientes portadores de cirrose hepática descompensada.

A) Interferon alfa (convencional):
• Adultos: 4.500.000 a 5.000.000 UI diariamente ou
9.000.000 a 10.000.000 UI três vezes por semana, aplicação via subcutânea.
• Crianças: 6.000.000 UI/m2 (máximo de 10.000.000) três vezes por semana. A dose deve ser reduzida nos casos de supressão da medula óssea ou febre (ocorre em 20% dos casos).
• Duração: HBeAg positivos período de 16-24semanas
HBeAg negativos período de 52 semanas

B) Interferon Peguilado alfa-2a:
• Doses de 180 mcg por semana por 48 semanas.


4.4.2. Análogos de Núcleos(t)ídeos:

Os análogos de nucleos(t)ídeos são medicamentos de administração oral, com excelente ação inibitória sobre a replicação viral, porém com alto índice de exacerbação e de recidiva após sua interrupção.
Podem ser utilizados em pacientes portadores de cirrose hepática, mesmo em casos graves de doença avançada. Tem também sido demonstrado a segurança do uso de Lamivudina em pacientes grávidas, HBeAg positivas e com alta carga viral, no intuito de reduzir os índices de transmissão vertical, acompanhadas das medidas profiláticas ao recém-nascido (vacinação passiva e ativa no nascimento).
Os análogos de núcleos(t)ídeos devem ser prescritos pelo prazo inicial de hum ano, devendo ser mantidos até que ocorra a soroconversão. Depois da soroconversão, manter por mais seis meses para melhorar a chance de resposta sustendada. Exceto nos pacientes portadores de cirrose hepática avançada que apresentam tempo indeterminado de uso.
A utilização de análogos de núcleos(t)ídeos possui como conseqüência o potencial aparecimento de resistência ao VHB. Sendo recomendado criteriosa seleção dos antivirais no tratamento inicial e em suas substituições ou combinações à posteriori, devendo ser utilizados agentes capazes de suprimir o HBV DNA para o menor nível possível, com intuito de prevenir ou pelo menos retardar a emergência de cepas droga-resistentes. Portanto, para terapêutica de longo prazo ou prazo indefinido, outros análogos de nucleos(t)ídeos devem ser preferidos à lamivudina (monoterapia), devido apresentarem melhores perfis de resistência.
A caracterização da resistência se dá pelo incremento do HBV DNA – 1 log10 em relação ao nadir obtido – caracterizando o breaktrhrough virológico, seguida da elevação da ALT e, eventualmente, da reversão dos benefícios histológicos e progressão e/ou exacerbações da doença hepática.
Pacientes co-infectados com o HIV possuem um risco maior de esteatose hepática e acidose lática por determinados análogos de núcleos(t)ídeos, provavelmente por toxicidade mitocôndrial, que pode ocorrer após anos de terapêutica.
Pacientes portadores de hepatite B crônica e insuficiência renal (clearence da creatinina <50ml/min) devem ter as doses dos análogos de núcleos(t)ídeos ajustadas conforme a tabela em anexo*.

A) Lamivudina:
• Adultos: com função renal normal (clearence da creatinina >50ml/min) e sem co-infecção pelo HIV : 100-150mg diariamente, por via oral, por período inicial de 01 (hum) ano, podendo ser mantida até que ocorra a soroconversão. Neste caso, deve ser mantida ainda por mais 06 meses, no intuito de melhorar a chance de resposta sustentada.
• Crianças: 3mg/kg/dia (máximo de 100mg/dia)
• Pacientes portadores de insuficiência renal crônica: ajustar doses conforme tabela em anexo*.
• Após a suspensão da Lamivudina o paciente deve ser monitorizado freqüentemente com ALT e, quando disponível, com HBV DNA.
• Quando da não ocorrência da soroconversão deve ser mantida enquanto não ocorra evidência de resistência à droga.

B) Adefovir dipivoxil:
• Dose de 10 mg diariamente, por via oral e a duração do tratamento ainda é indeterminada, porém sugere-se que seja mantida até a soroconversão.
• Doses mais altas devem ser evitadas em virtude do efeito adverso de nefrotoxicidade.

C) Entecavir:
• Doses de 0,5 mg diariamente, por via oral, e a duração do tratamento ainda é indeterminada, porém sugere-se que seja mantida até a soroconversão.
• Em caso de pacientes com resistência à lamivudina, utilizar doses de 1,0 mg diariamente.
• Em caso de paciente co-infectado por HIV/HBV que não esteja recebendo terapia antiretroviral altamente ativa (HAART), a possibilidade de desenvolver resistência ao HIV não pode ser excluído com base nas informações atuais.

D) Telbivudina:
• Doses de 600mg diariamente por via oral, e a duração do tratamento ainda é indeterminada, porém sugere-se que seja mantida até a soroconversão.
• Interação medicamentosa com drogas que alterem a função renal, em virtude de ser eliminado primariamente por excreção renal. Reduzir doses em insuficiência renal conforme tabela em anexo.
• Evitar amamentação durante uso da medicação.
• Segurança e eficácia em pacientes transplantados ou em menores de 16 anos ainda permanecem desconhecidas.
• Acidose láctica e hepatomegalia severa com esteatose foram relatados com o uso isolado de análogos de núcleos(t)ídeos ou em combinação aos antiretrovirais.
• Miopatias podem surgir após várias semanas ou semanas de início do tratamento, podendo ser suspendido ou descontinuado na confirmação diagnóstica.



5) Logística:
Por razões de controle da secretaria de vigilância sanitária, além da otimização e monitorização da adesão ao tratamento, aqueles pacientes que tiverem indicação de tratamento com interferon, peguilado ou não, devem ter suas doses aplicadas em serviço especialmente identificado para tal fim pela Secretaria Estadual de Saúde. Em caso de dificuldades ou impossibilidade para tal, devem ser esclarecidos ao paciente as condições de armazenamento e assegurado a dispensação adequada de agulhas e seringas, seguindo todas as normas da vigilância sanitária com relação ao destino de material patológico.

6) Consentimento Informado.
É obrigatória a cientificação do paciente ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados para o tratamento da hepatite viral crônica B, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado, de acordo com o modelo publicado na Portaria do Ministério da Saúde 862/2002.

7) Recomendações para monitorar os pacientes com infecção crônica pelo VHB inicialmente não considerados para tratamento:

A) Portador Inativo do HBsAg, assim caracterizado:
- HBsAg positivo por mais de 6 meses
- HBeAg negativo ou anti-HBe positivo
- HBV-DNA < 2.000 UI/ml (104 cópias/ml)
- ALT/AST persistentemente normais
- Biópsia hepática confirmando ausência de doença hepática significativa
• Monitorar o ALT a cada 3 meses para confirmar a permanência do estado de portador inativo e depois a cada 6-12 meses, pois em alguns casos pode haver a reativação e progressão da doença hepática.

B) Portador HBeAg positivo com HBV DNA elevada porém com ALT persistentemente normal:
• Monitorar a intervalos de 3-6 meses o ALT e de 6-12 meses o HBeAg.
• Biópsia hepática geralmente não é necessária em pacientes jovens (>30 anos) HBeAg positivo e ALT persistentemente normal.

C) Portadores crônicos do VHB considerados com maior risco para o desenvolvimento do carcinoma hepatocelular (CHC)
– maior tempo de infecção pelo VHB, cirróticos, história familiar de CHC, persistente/intermitente elevação de ALT e/ou HBV DNA (>2.000 UI/ml)
- devem realizar, preferencialmente associados, a ultrassonografia abdominal e a dosagem da alfa feto proteina em intervalos de 6-12 meses.

D) Portadores de hepatite B crônica com fatores associados ao maior risco de evolução para cirrose hepática:
• Idade avançada (maior duração da infecção)
• Elevados níveis de HBV DNA
• Genótipo C
• Consumo regular/abusivo de bebida alcoólica (>20g/dia para mulheres e >30g/dia para homens)
• Co-infecção com VHD, VHC ou HIV.


* Tabela - Análogos de núcleos(t)ídeos em renais crônicos.
Ajuste de dose para adulto de acordo com o clearence
da creatinina:


a. Lamivudina
Clearence da creatinina (ml/min) Dose Recomendada
≥50 100mg/dia
30-49 100mg 1a.dose, depois 50mg/dia
15-29 35mg 1a.dose, depois 25mg/dia
5-14 35mg 1a.dose, depois 15mg/dia
<5 35mg 1a.dose, depois 10mg/dia

b. Adefovir
Clearence da creatinina (ml/min) Dose Recomendada
≥50 10mg diariamente
20-49 10mg dias alternados
10-19 10mg a cada 3 dias
Pacientes em Hemodiálise 10mg semanalmente após diálise

c. Entecavir (naïve e refratário/resistente à Lamivudina)
Clearence da creatinina (ml/min) Dose Recomendada
≥50 0,50mg/dia –1,0mg/dia
30-39 0,25mg/dia - 0,5mg/dia
10-29 0,15mg/dia - 0,3mg/dia
<10 ou hemodializado* ou diálise peritoneal ambulatorial contínua 0,05mg/dia - 0,1mg/dia

d. Telbivudina
Clearence da creatinina (ml/min) Dose Recomendada
≥50 600mg/dia
30-49 600mg a cada 48 horas
<30 600mg a cada 72 horas
Disfunção Renal Terminal 600mg a cada 96 horas
*Administrar após hemodiálise

Um exemplo de Protocolo elaborado pelo vizinho estado de Pernambuco.

COMO EXEMPLO TRANSCREVEMOS A SEGUIR UM PROTOCOLO DA SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO CUJOS DADOS NOS FORAM REPASSADOS NO ANO DE 2005

Publicaremos outros.

I- PRINCÍPIOS GERAIS


AS HEPATITES CRÔNICAS SÃO DOENÇAS, EM GERAL ASSINTOMÁTICAS, DE EVOLUÇÃO VARIÁVEL, POTENCIALMENTE GRAVE, PODENDO LEVAR A CIRROSE DESCOMPENSADA, COM CONSEQUENTE GRANDE CONSUMO DE RECURSOS COM HOSPITALIZAÇÕES, TRATAMENTOS COMPLEXOS, INCLUINDO O TRANSPLANTE DE FÍGADO ALÉM DE PODER LEVAR À MORTE. OS OBJETIVOS DO PRESENTE PROGRAMA É PROPORCIONAR À POPULAÇÃO DE PERNANBUCO: ORIENTAÇÃO ADEQUADA, DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO CORRETA DE CADA CASO E TERAPÊUTICA QUANDO INDICADA EM ACORDO COM O ESTADO ATUAL DE MEDICINA E SEGUINDO OS PRINCÍPIOS FINANCEIROS DE UMA ADEQUADO RELAÇÃO BENEFÍCIO/ CUSTO. II- DIAGNÓSTICO E ORIENTAÇÃO O DIAGNÓSTICO E A ORIENTAÇÃO INICIAIS SERÃO PRESTADOS NOS CTAS (CENTROS DE TESTAGEM E ACOMSELHAMENTO) QUE SERÃO EQUIPADOS COM “KITS” DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS DESTINADOS AO RECONHECIMENTO DOS CASOS. A PARTIR DESTE RECONHECIMENTO DOS CASOS. OS PORTADORES SERÃO ENCAMINHADOS AOS CENTROS SECUNDÁRIOS DE REFERÊNCIA PARA AVALIAÇÃO E ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA. III- AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA III A-HEPATITE B OS PORTADORES DE HEPATITE B DEVERÃO SER AVALIADOS: 1) AVALIAÇÃO LABORATORIAL GERAL E HEPÁTICA EM PARTICULAR (TRANSMINASES, ETC.); 2) MARCADORES SOROLÓGICOS: HBSAG, HBEAG, ANTIHBC, ANTIHBC IGM, ANTIHBC, ANTIHBS, DE ACORDO COM CADA CASO; 3)DETERMINAÇÃO POR BIOLOGIA MOLECULAR (PCR) DO HBV DNA QUANTITATIVO (CARGA VIRAL) 4) AVALIAÇÃO POR BIOPSIA HEPÁTICA DO ESTÁGIO E DO GRAU DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA DA DOENÇA. III A 1- HEPATITE B HBEAG POSITIVO REPRESENTA A FORMA MAIS FRENQUENTE DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DITO “SELVAGEM”. CARACTERIZA-SE PELA PRESENÇA DO HBEAG POSITIVO E A NEGATIVIDADE DE SEU ANTICORPO ANTI-HBE ASSOCIADO A UMA HEPATITE CRÔNICA CARACTERIZADA POR TRANSAMINASES ELEVADAS E UMA BIÓPSIA HEPÁTICA COMPATÍVEL. O OBJETIVO DO SEU TRATAMENTO É A CHAMADA “SEROCONVERSÃO” HBEAG / ANTIHBE ALÉM DE NORMALIZAÇÃO DAS TRASAMINASES E DA QUEDA DA CARGA VIRAL VISANDO À RESOLUÇÃO DA “HEPATITE” NA BIÓPSIA HEPÁTICA (NÃO É NECESSÁRIO REPETIR BIÓPSIA PARA ESTA CONSTATAÇÃO). O TRATAMENTO INDICADO É EM PRIMEIRA LINHA: ALFA INTERFERON 5.000.000 U NA ADMINISTRAÇÃO SUB-CUTÂNEA 6 VEZES POR SEMANA DURANTE 16 A 24 SEMANAS. - CHANCE DE SUCESSO = 30 A 40% - CHANCE DE SEROCONVERSÃO ESPONTÂNEA EM TORNO DE 15%. EXCEÇÕES: PACIENTES CIRRÓTICOS, COM FUNÇÃO HEPÁTICA COMPROMETIDA OU ALGUMA OUTRA CONTRA-INDICAÇÃO ABSOLUTA AO USO DO INTERFERON: DEPRESSÃO GRAVE, DOENÇA AUTOIMUNE, PLAQUETOPENIA ACENTUADO, NEUTROPENIA ACENTUADA, ETC. TRATAMENTO DAS EXCEÇÕES: NESTES CASOS DISPOMOS DOS ANTIVIRAIS (ANÁLOGOS NUCLEOS(T) ÍDEOS): LAMIVUDINA 100 OU 150MG, ADEFOVIR DIPIPOXIL 10MG, ENTECAVIR 0,5 MG, TENOFOVIR 300MG (APROVADO SÓ PARA HIV POSITIVOS). ESTAS DROGAS SÃO ALTAMENTE EFICAZES NO CONTROLE DA REPLICAÇÃO VIRAL, PORÉM O ÍNDICE DE RECIDIVA APÓS SUA SUSPENSÃO É TAMBÉM MUITO ALTO, PODENDO, NUM CERTO SENTIDO SEREM OLHADAS COMO VERDADEIRAS DROGAS “VIRUSTÁSTICAS”. SEU USO ESTÁ INDICADO QUANDO HÁ NECESSIDADE PREMENTE DE CONTROLE DA CARGA VIRAL, TAIS COMO NA DOENÇA AVANÇADA OU MUITO AGRESSIVA, NO PERITRANSPLANTE E PÓS TX A LONGO PRAZO. ESTA CATEGORIA DE DROGAS TEM COMO PRINCIPAL PONTO FRACO O FREQUENTE DESENVOLVIMENTO DE MUTAÇÃO, INDUZINDO RESISTÊNCIA ÀS MESMAS, PARTICULARMENTE NO CASO DA LAMIVUDINA ONDE ESTAS OCORREM EM TORNO DE 25 A 30% NO PRIMEIRO ANO, 40% NO SEGUNDO E > 60% NO TERCEIRO ANO DE USO. MONITORANDO COM TRANSAMINASES E CARGA VIRAL, QUANDO ELEVAÇÃO DAS MESMAS. O USO RACIONAL E CUSTO / EFETIVO DESTAS DROGAS DEVEM SEGUIR OS SEGUINTES CRITÉRIOS: A LAMIVUDINA 100 A 150MG POR DIA DEVE SER A DROGA DE ESCOLHA COMO TRATAMENTO INICIAL PARA PACIENTES NÃO RESPONDEDORES AO INTERFERON OU PARA AQUELES VIRGENS DE TRATAMENTO COM CONTRA-INDICAÇÃO PARA USO DO MESMO, DEVIDO A SUA RAPIDEZ DE AÇÃO E EFICÁCIA NO CONTROLE DE REPLICAÇÃO VIRAL, ALÉM DE SEU BAIXO CUSTO. ADEFOVIR DIPIVOXIL E / OU ENTECAVIR DEVEM SER DISPONIBILIZADOS PARA RESGATE DOS CASOS QUE SE TORNAREM RESISTENTES A LAMIVUDINA, COMO UM PRINCÍPIO GERAL. III A 2 – HEPATITE B ABEAG NEGATIVO (VÍRUS MUTANTE PRÉ-CORE) ESTA É A FORMA MAIS RESISTENTE AO TRATAMENTO. NESTES CASOS É ESSENCIAL A DETERMINAÇÃO DA CARGA VIRAL, POIS O MARCADOR SOROLÓGICO DE REPLICAÇÃO (HBEAG) ESTÁ “DELETADO” PELA MUTAÇÃO. UTILIZA-SE O PONTO DE CORTE DE 10.000 CÓPIAS DO HBV DNA COMO INDICADOR DE REPLICAÇÃO. AS INDICAÇÕES DE TRATAMENTO SEGUEM OS MESMOS PRINCÍPIOS DA INFECÇÃO PELO VÍRUS “SELVAGEM” OU SEJA: A) DETERMINAÇÃO DE REPLICAÇÃO VIRAL ATIVA: CARGA VIRAL> 10.000 CÓPIAS/ ML OU, B) TRANSAMINASES ELEVADAS OU, C) BIÓSPIA HEPÁTICA DEMOSNTRANDO HEPATITE ATIVA E ESTAGIO> II OU, D) EVIDÊNCIA DE DOENÇA EXTRA-HEPÁTICA. DIRETRIZES TERAPÊUTICAS A) NÃO HÁ DIRETRIZES CLARAS QUANTO AO USO DO INTERFERON CONVENCIONAL, PARTICULARMENTE QUANTO À DURAÇÃO DO TRATAMENTO PODENDO ESTE SER PROLONGADO POR 12 A 18 MESES. B) HÁ ESPAÇO PARA O PEG-INTERFERON, PORÉM AINDA NÃO HÁ EVIDÊNCIAS SÓLIDAS PARA SEU USO SISTEMÁTICO. C) O USO DE ANÁLOGOS NÚCLEOS(T) ÍDEOS DEVE SER FEITO COM CRITÉRIO BASEADO NAS SEGUINTES CARACTERÍSTICAS: 1) LAMIVUDINA-AÇÃO RÁPIDA E POTENTE SOBRE A CARGA VIRAL, PORÉM ALTO RISCO DE MUTAÇÕES DE RESISTÊNCIA E BAIXO CUSTO. 2) ADEFOVIR-AÇÃO LENTO E MENOS POTENTE SOBRE A CARGA VIRAL, PORÉM BAIXO RISCO DE MUTAÇÕES DE RESISTÊNCIA E ALTO CUSTO. 3) ENTECAVIR-AÇÃO RÁPIDA E POTENTE SOBRE A CARGA VIRAL, PORÉM COM BAIXO RISCO DE MUTAÇÕES DE RESISTÊNCIA E ALTO CUSTO. 4) TENOFOVIR-AÇÃO RÁPIDA E POTENTE SOBRE A CARGA VIRAL COM BAIXO RISCO DE MUTAÇÕES DE RESISTÊNCIA E ALTO CUSTO. III B-HEPATITE C A AVALIAÇÃO DA HEPATITE C SEGUE AS SEGUINTES DIRETRIZES: A) INDIVÍDUOS COM FATORES DE RISCO (EX. TRANSFUSÃO ANTERIOR A 1992), CANDIDATOS A DOADOR DE SANGUE OU PROCURA ESPONTÂNEA SERÃO ESCRUNTINADOS NOS BANCOS DE SANGUE OU CTA`S COM TESTE PARA ANTI-HCV POR ELISA DE SEGUNDA OU TERCEIRA GERAÇÃO. B) OS INDIVÍDUOS ANTI-HCV-POSITIVOS SERÃO ENCAMINHADOS AOS CENTROS SECUNDÁRIOS ONDE SOFRERÃO A SEGUINTE AVALIAÇÃO: - HCV-RNA QUANTITATIVO POR PCR +GENOTIPAGEM - BIÓPSIA HEPÁTICA SALVO CONTRA-INDICAÇÕES INTRANSPONÍVEIS OU CASOS EM QUE A INDICAÇÃO DO TRATAMENTO INDEPENDE DA DOENÇA HEPÁTICA, COMO NO CASO DE DOENÇA EXTRA-HEPÁTICA IMPORTANTE. - AS BIÓPSIAS HEPÁTICAS DEVERÃO SER “LIDAS” POR UM PATOLOGISTA TREINADO EM HEPATOLOGIA DE ACORDO COM AS DIRETRIZES DA CLASSIFICAÇÃO DE GAYOTTO E METAVIR EMANADA DAS SOCIEDADES BRASILEIRAS DE HEPATOLOGIA E DE PATOLOGIA. O TRATAMENTO ESTARÁ INDICADO NOS CASOS COM ESTÁGIO II (OU MAIS) SALVO QUANDO E/ OU F2 DEVIDAMENTE JUSTIFICADO PELO MÉDICO PRESCRITOR E APROVADO PELA COMISSÃO DE HEPATITES DA SES. O TRATAMENTO DA HEPATITE C SEGUIRÁ AS SEGUINTES DIRETRIZES A) OS PACIENTES PORTADORES DO GENÓTIPO 2 OU 3 ESTÁGIOS I E II SERÃO TRATADOS POR 24 SEMANAS COM ALFA-INTERFERON 3.000.000 U POR VIA SUB CUTÂNEA 3 VEZES POR SEMANA ASSOCIADO A RIBAVIRINA 500MG 2 VEZES POR DIA. AO TÉRMINO DO TRATAMENTO SERÁ REPETIDO O HCV RNA QUALITATIVO E SE NEGATIVO SERÁ REPETIDO 24 SEMANAS DEPOIS E SENDO NOVAMENTE NEGATIVO O PACIENTE SERÁ CONSIDERADO CURADO. SE POSITIVO O PACIENTE SERÁ RETRATADO COM PEG-INTERFERON TAMBÉM ASSOCIADO A RIBAVIRINA 500MG 2 VEZES POR DIA POR 24 SEMANAS OU 48 SEMANAS PARA OS CASOS DE ESTÁGIO III OU IV NA BIÓPSIA ORIGINAL. B) OS PACIENTES PORTADORES DE GENÓTIPO I DEVERÃO REALIZAR A DETERMINAÇÃO DA CARGA VIRAL (HCV RNA QUANTITATIVO) E TRATADOS COM PEG-INTERFERON ALFA-2A 180MCG OU AKLFA-2B 1,5 MG POR KG DE PESO ASSOCIADO A RIBAVIRINA 1000MG A 1250MG/DIA POR 48 SEMANAS. NOS CASOS F3 E F4, SERÁ UTILIZADO O IFN PEGUILADO MAIS RIBAVIRINA POR 24 SEMANAS. EM CASOS DE NÃO RESPONDEDORES, NÃO SERÁ OFERECIDO O RE-TRATAMENTO. AOS RECIDIVANTES, SERÁ ENCAMINHAMENTO A COMISSÃO DE HEPATITES PARA AVALIAÇÃO. A CARGA VIRAL DEVERÁ SER REPETIDA NA SEMANA 12 DO TRATAMENTO. HAVENDO UMA QUEDA IGUAL OU SUPERIOR A 2 LOGS O TRATAMENTO SERÁ CONTINUADO ATÉ A SEMANA 48 QUANDO DEVERÁ SER REALIZADO O HCV RNA QUALITATIVO. SE NEGATIVO, SERÁ REPETIDO NA SEMANA 72 E SE NEGATIVO NOVAMENTE O PACIENTE SERÁ CONSIDERADO CURADO. SE O TESTE NA SEMANA 12 REVELAR UMA QUEDA INFERIOR A 1 LOG O TRATAMENTO DEVERÁ SER INTERROMPIDO POR SER INEFICAZ. SE A QUEDA FOR MAIOR QUE 1 PORÉM MENOR QUE 2 LOGS O TRATAMENTO PODERÁ CONTINUAR A SEMANA 24 QUANDO SERÁ REALIZADO O HCV RNA QUALITATIVO QUE SE O POSITIVO INDICA A INEFICÁCIA DO TRATAMENTO E PORTANTO A INTERRUPÇÃO DO MESMO. SE NEGATIVO O TRATAMENTO PODERÁ SER ESTENDIDO ATÉ A SEMANA 48 OU ATÉ 72 SEMANAS (MEDIANTE DISCUSSÃO E APROVAÇÃO DA COMISSÃO) POR PODER TRATAR-SE DE UM “RESPONDEDOR LENTO”. NESTES CASOS, NOVO HCV RNA SERÁ REALIZADO NA SEMANA 96 PARA DEFINIÇÃO DA CURA OU NÃO DA DOENÇA. C) DE ACORDO COM OS ESTUDOS INTERNACIONAIS PUBLICADOS OS PEG-INTERFERONS EXISTENTES NO MERCADO, ALFA-2A E ALFA 2B SÃO CONSIDERADOS IDÊNTICOS, NÃO SE RECOMENDADO ENTRETANTO A TROCA DOS MESMOS DURANTE O TRATAMENTO.SEGUINDO ESTE PRINCÍPIO E POR RAZÕES ECONÔMICAS ESTRATIFICAREMOS OS PACIENTES PELO PESO DA SEGUINTE MANEIRA: - PACIENTES COM ATÉ 70 KG SERÃO TRATADOS COM PEG-INTERFERON ALFA-2B 80MCG POR SEMANA ASSOCIADO A RIBAVIRINA 500MG 2 VEZES POR DIA. - PACIENTES ACIMA DE 70 KG SERÃO TRATADOS COM PEG-INTERFERON ALFA-2A 180MCG POR SEMANA ASSOCIADO A RIBAVIRINA 500MG 2 VEZES POR DIA. DEFINIÇÃO DE RESPOSTAS QUANTO ÀS RESPOSTAS TERAPÊUTICAS OS PACIENTES TRATADOS SERÃO ASSIM CLASSIFICADOS: A) RESPONDEDORES-AQUELE QUE APRESENTAR HCV RNA QUALITATIVO NEGATIVO 6 MESES APÓS TÉRMINO DO TRATAMENTO= RESPOSTA VIROLÓGICA SUSTENTADA=CURA. B) RECIDIVANTES-AQUELES QUE APRESENTAREM HCV RNA QUALITATIVO NEGATIVO AO FIM DO TRATAMENTO POÉM VOLTAREM A POSITIVAR APÓS O TÉRMINO. C) NÃO RESPONDEDORES-AQUELES QUE NUNCA NEGATIVAM O HCV RNA DURANTE O TRATAMENTO. RE-TRATAMENTO O RE-TRATAMENTO, BASEADO EM DADOS PUBLICADOS, NA LITERATURA NACIONAL E INTERNACIONAL SERÁ OFERECIDO ÀQUELES PACIENTES COM CHANCE DE RESPOSTA, AO MENOS DE 20%, COM INTERFERON PEGUILADO POR 24 OU 48 SEMANAS DE ACORDO COM O CASO, POR DECISÃO DA COMISSÃO. ESTE TRATAMENTO ERA OFERECIDO AOS PACIENTES REICIDIVANTES OU NÃO RESPONDEDORES AO TRATAMENTO INICIAL COM INTERFERON CONVENCIONAL EM MONOTROPIA OU ASSOCIADO A RIBAVIRINA. OS PACIENTES QUE TIVEREM FALHA AO INTERFERON PEGUILADO+RIBAVIRINA TÊM UMA CHANCE DE RESPOSTA MUITA PEQUENA (<20%)>F3) OU CIRROSE. ESTA DECISÃO FICARÁ A CARGO DA COMISSÃO OBJETIVANDO A INIBIÇÃO DA PROGRESSÃO DA FIBROSE E/OU DESENVOLVIMENTO DE HEPATOCARCINOMA EM CIRRÓTICOS. CADA CASO SERÁ ANALISADO INDIVIDUALMENTE. O USO DA RIBAVIRINA NAS DOSES USUAIS DO TRATAMENTO PODER SER INDICADO EM PACIENTES COM CONTRA-INDICAÇÕES AO USO DO INTERFERON OU AINDA PARA AQUELES QUE NÃO RESPONDERAM OU RECIDIVARAM APÓS FINAL DE TRATAMENTO E QUE NÃO TENHAM INDICAÇÃO DE RE-TRATRAMENTO. TRATAMENTO DA CO-INFECÇÃO HIV-HCV OBSERVA-SE UM NÚMERO CRESCENTE DE PACIENTES CO-INFECTADOS HIV-HCV, PRINCIPALMENTE EM REGIÕES ONDE A FORMA DE CONTAMINAÇÃO SEJA PREDOMINANTEMENTE ATRAVÉS DO USO DE DROGAS ILÍCITAS, SOBRETUDO NAS FORMAS ENDOVENOSAS. NO BRASIL ESTA PREVALÊNCIA VARIA DE 14 A 54%. NÃO HÁ DADOS DISPONÍVEIS AINDA PARA PERNAMBUCO. PELA AGRESSIVIDADE DA DOENÇA HEPÁTICA OBSERVADA NOS PACIENTES HIV-POSITIVOS O TRATAMENTO DO HCV PARECE PREMENTE. OS PRINCIPAIS CRITÉRIOS PARA TRATAMENTO SÃO: A) CONTAGEM TOTAL DE CD4 ENTRE 50 E 500 POR MM3 COM CARGA VIRAL DO HIV<> 500MM3, COM QUALQUER CARGA VIRAL. C) CONFIRMAÇÃO HISTOLÓGICA DE LESÃO HEPÁTICA COMO DE PROVÁVEL ETIOLOGIA VIRAL, DEVENDO DER EXCLUÍDAS OUTRAS CAUSAS, COMO AS HEPATOTOXICIDADES A DROGAS. D) NO QUE CONCERNE AO ESTADIAMNETO OBSERVADO NA BIOPSIA HEPÁTICA COMO INDICADOR DE TRATAMENTO, HÁ CONTROVÉRSIAS SOBRE SE QUALQUER GRAU OU ESTÁGIO DEVERIA SER INDICATIVO DE TRATAMENTO OU APENAS NOS CASOS > OU= A /F1. ESTA DECISÃO DEVERÁ SER INDIVIDUALIZADA. E) O TRATAMENTO DE ESCOLHA SERÁ O INTERFERON PEGUILADO POR 48 SEMANAS INDEPENDENTE DO GENÓTIPO DO VÍRUS DA HEPATITE C, ACRESCIDO DE RIBAVIRINA NAS DOSES HABITUAIS. F) NESTA POPULAÇÃO HÁ RISCO AUMENTADO DE DESENVOLVIMENTO DE EFEITOS COLATERAIS DAS MEDICAÇÕES UTILIZADAS E OS FATORES DE CRESCIMENTO ACIMA RELACIONADOS TEM PREMENTE INDICAÇÃO. G) A REGRA DAS 1 SEMANAS COMO ENUNCIADA ACIMA PODERÁ SER UTILIZADA. H) O ESQUEMA HAART DEVE DER MODIFICADO CASO ESTEJA EM USO A DIDANOSINA OU O DAT, CUJAS INTERÇÕES COM A RIBAVIRINA PODEM SER FATAIS PELO DESENVOLVIMENTO DE ACIDOSE LÁCTICA. NEVIPARINA E EFAVIRENZ, PRINCIPALMENTE O PRIMEIRO, CASO EM USO, RECOMENDAM MONITORAÇÃO DAS ENZIMAS HEPÁTICAS FREQUENTES, POIS PODEM SER EXTREMAMENTE HEPATOTÓXICOS. TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HCV APÓS TRANSPLANTE HEPÁTICO OS PACIENTES SUBMETIDOS A TRANSPLANTE HEPÁTICO POR CIRROSE SECUNDÁRIA A INFECÇÃO CRÔNICA PELO HCV QUE NÃO CONSEGUIRAM CLAREAR O VÍRUS NO PRÉ-TRANSPLANTE APRESENTARÃO UNIVERSALMENTE VIREMIA NO PERÍODO POS –TRANSPLANTE. A RE-INFECÇÃO HEPÁTICA COM PROGRESSÃO PARA HEPATITE CRÕNICA OCORRE EM 35 A 80% DOS PACIENTES E SUA EVOLUÇÃO PARA CIRROSE É MAIS ACELERADA QUE NOS PACIENTES IMUNOCOMPETENTES. A DESCOMPENSAÇÃO DA CIRROSE NESTES PACIENTES TAMBÉM SE APRESENTA MAIS RÁPIDA E MAIS GRAVE QUANDO COMPARADA COM OS PACIENTES NÃO-TRANSPLANTADOS. DESTA FORMA JULGA-SE DE FUNDAMENTAL IMPORTÃNCIA O TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HCV NOS TRANSPALNTADOS DE FÍGADO, OBSERVANDO-SE: A) O TRATAMENTO ESTÁ BEM INDICADO EM CASOS DE HEPATITE COLESTÁTICA FIBROSANTE OU NA RECORRÊNCIA AGUDA GRAVE. B) NÃO ESTÁ INDICADO O TRATAMENTO PRÉ-EMPTIVO. C) NÃO ESTÁ INDICADA A REGRA DAS 12 SEMANAS. D) HAVENDO CONFIRMAÇÃO NA BIÓPSIA HEPÁTICA DE LESÃO PELO VÍRUS, INDEPENDENTE DE SUA INTENSIDADE, HÁ INDICAÇÃO DE TRATAMENTO. E) A DROGA DE ESCOLHA É O INTERFERON PEGUILADO EM ASSOCIAÇÃO COM A RIBAVIRINA NAS DOSES HABITUAIS POR UM PERÍODO MÍNIMO DE 48 SEMANAS, PODENDO SER ESTENDIDO ATÉ 72 SEMANAS, A CRITÉRIO DO MÉDICO-ASSISTENTE. F) NESTA POPULAÇÃO HÁ RISCO AUMENTADO DE DESENVOLVIMENTO DE EFEITOS COLATERAIS DAS MEDICAÇÕES UTILIZADAS E OS FATORES DE CRESCIMENTO ACIMA RELACIONADOS TÊM PREMENTE INDICAÇÃO. G) NÃO EXISTE CLARA REECOMENDAÇÃO PARA O USO DE INTERFERON NO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DE PACIENTES NÃO-RESPONDEDORES OU RECIDIVANTES NESTA POPULAÇÃO. ESTA DECISÃO FICARÁ A CARGO DA COMISSÃO OBJETIVANDO A INIBIÇÃO DA PROGRESSÃO DA FIBROSE E NECESSIDADE DE RETRANSPLANTE. CADA CASO SERÁ ANALISADO INDIVIDUALMENTE. Fonte: SECRETARIA ESTADUAL DE SAUDE DE PERNAMBUCO COORDENADORIA DE HEPATITES - Comunicação pessoal no ano de 2005

Notícias da Audiencia Pública no Senado Federal

Enviado pelo Grupo Otimismo em 04/07/2007



Compareci ontem a audiência publica realizada no Senado para discutir os Projetos de Lei 219/2007 de autoria do Senador Tiao Viana e, o de numero 338/2007 de autoria do Senador Flavio Arnsos quais regulam o fornecimento de medicamentos pelo SUS.

Foi notável o interesse da sociedade civil que lotou a sala de audiências com mais de 100 pessoas, motivando que ante o grande interesse a audiência durasse quatro horas. Praticamente todas as patologias estiveram presentes. Em relação às hepatites eu representei o Grupo Otimismo e Heloisa Caiado o Grupo Unidos Venceremos.

Com posições antagônicas, de um lado o Ministério da Saúde e os secretários estaduais e municipais da saúde e do outro a sociedade civil e o Ministério Publico Federal, o debate foi acalorado. O ministério da saúde e os secretários da saúde defendendo o projeto do Senador Tião Viana e a sociedade civil lutando pelo projeto do Senador Flavio Arns.

O projeto do Senador Tiao Viana foi duramente criticado pela sociedade civil, mas defendido arduamente pelos secretários da saúde e pelo ministério da saúde, já que este projeto limita os medicamentos que seriam oferecidos no SUS e ainda daria poder total ao ministério da saúde para decidir o que poderá ser oferecido. O projeto e encontrado em http://www.senado.gov.br/sf/atividade/Materia/getHTML.asp?t=9923

O projeto do Senador Flavio Arns e mais amplo e justo, o qual foi defendido pela sociedade civil. Este projeto pode ser lido na integra em http://www.senado.gov.br/sf/atividade/materia/getHTML.asp?t=10412

O resultado, acredito, será altamente positivo ao posicionamento da sociedade civil, levando os senadores a uma nova redação dos projetos de lei, incluindo a principal reivindicação dos pacientes, que e exigir do ministério a atualização permanente dos protocolos de tratamentos, incluindo rapidamente os medicamentos que a ANVISA autorizar seu registro no Brasil.

Entre as principais apresentações durante a audiência devemos destacar:

O Senador Paulo Paim, presidente da audiência, destacou na abertura que os objetivos da mesma era a de encontrar formas de atender os doentes e as doenças observando e respeitando as cláusulas constitucionais.

O representante da mucoviscidose (fibrose cística) Sergio Sampaio, presidente da ABRAM abriu brilhantemente a audiência colocando-se frontalmente contra o projeto do Senador Tiao Viana, por ser este limitativo na relação de medicamentos e por outorgar poder único de decisão ao ministério da saúde, ignorando o pensamento das sociedades médicas ou civil.

Luis Eduardo Prospero, um paciente de 10 anos de idade portador de Mucopolissacaridose foi emotivo ao explanar que se encontrava vivo graças às ações judiciais. Se fosse pela lista de medicamentos do SUS já estaria morto.

O Procurador do Ministério Público Federal, Dr. Carlos Henrique Martins Lima explicou que e consenso no ministério publico que nenhum projeto de lei pode limitar o acesso aos medicamentos.

Dirceu Barbano, da assistência farmacêutica do ministério da saúde tentou explicar o inexplicável ao colocar que antes de um medicamento entrar nos protocolos deve ter a sua eficácia e segurança totalmente comprovada, motivo pelo quais os protocolos demoram em serem atualizados. Ou seja, aparentemente acusou que a ANVISA registra produtos perigosos ou nocivos para a saúde.

Fausta Cristina Nogueira, paciente, também sensibilizou a audiência ao contar que estava viva por ter participado de um protocolo pago por um laboratório, mas que o medicamento, aprovado pela Anvisa desde 2003 ainda não se encontra nos protocolos do ministério da saúde, motivo pelo qual somente consegue se manter viva por decisões judiciais que garantem o fornecimento.

Dirceu Raposo, presidente da ANVISA defendeu o sistema de aprovação de medicamentos para uso no Brasil, rebatendo o exposto pelo Dr. Dirceu Barbano e afirmando que um medicamento somente e aprovado quando comprovada sua eficácia e segurança por meio de grandes ensaios clínicos e publicações cientificas que respaldam a decisão.

René Moreira Santos, Coordenador Técnico do CONASS praticamente repetiu a fala do Dr. Dirceu Barbano, defendendo em uníssono a necessidade de não se incluir medicamentos caros na grade do SUS.

O Dr. Osmar terra, Secretario da Saúde do Rio Grande do Sul e presidente do CONASS continuou na mesma linha, colocando casos isolados de ações judiciais como se essa fosse à regra.

Reinaldo Felipe Guimarães, Secretario de Ciência e Tecnologia do ministério da saúde foi patético ao declarar que como ser humano sofria ao ver os problemas do pacientes, mas que como gestor público devia cuidar com muito cuidado dos recursos.

O Dr. Raymundo Paraná da Universidade Federal da Bahia defendeu a necessidade de regulamentar o acesso aos medicamentos conforme o projeto do Senador Tião Viana, mas alertou que e urgente a necessidade de incluir a atualização dos protocolos, caso contrario de nada adiantaria regulamentar por lei.

Marilia Casser, da Associação Brasileira de Câncer foi enfática na defesa do judiciário e dos laboratórios, já que ambos foram praticamente satanizados em algumas falas dos secretários da saúde ou dos representantes do ministério da saúde, explicando que e graças à pesquisa dos laboratórios que existem medicamentos eficazes para o tratamento das doenças.

Finalmente o Senador Flavio Arns detalhou seu projeto e o Senador Tiao Viana o seu. O Senador Paulo Paim, que será o relator, informou que será realizada uma nova redação, juntando ambos os projetos. Para tal convocou uma reunião, já na próxima terça-feira, convocando os dois senadores, o CONAS, o CONASEM, o Ministério da Saúde, o Ministério Público e um representante dos pacientes (Sergio Sampaio da ABRAM).

Finalizando, o resultado aparentemente foi positivo, os projetos atenderam o ponto de vista dos pacientes e, sabendo que o ministério da saúde será contra, será muito importante que a redação final estabeleça por lei um prazo para inclusão nos protocolos dos medicamentos aprovados pela ANVISA, acabando assim com a atual e triste forma de negar medicamentos que existe na política do ministério da saúde. Ainda, deverá constar que anualmente todos os protocolos de tratamento deverão ser atualizados. São estes os pontos que deveremos defender com garra e tenacidade, tentando conseguir para tal o apoio de Deputados e Senadores.

Carlos Varaldo
Grupo Otimismo

MANIFESTO EM DEFESA DA REDUÇÃO DE DANOS.

MANIFESTO EM DEFESA DA REDUÇÃO DE DANOS
Desde a década de 80 estamos acompanhando, no Brasil, vários avanços significativos no campo do uso de drogas, a partir da adoção gradual da perspectiva da Redução de Danos, seja pelos governos, seja por organizações da sociedade civil, tornando-se inclusive uma política pública oficial no nosso país, regulamentada por decretos, portarias e leis.
A perspectiva da Redução de Danos da qual falamos, está em consonância com princípios fundamentais da promoção da saúde e da cidadania, pautadas em consensos do campo dos Direitos Humanos, especialmente do direito à Saúde, presente na Constituição Federal do Brasil e nos fundamentos e diretrizes do nosso Sistema Único de Saúde – SUS.
A perspectiva da Redução de Danos da qual falamos, tem possibilitado avanços significativos na redução da infecção pelo HIV e hepatites virais; na adoção de estratégias de prevenção, cuidado e auto-cuidado, comprometidas com as pessoas enquanto cidadãs; na possibilidade de tratamento digno e respeitoso, que leve em consideração as pessoas e sua autonomia, também no processo de busca por cuidados à saúde, como tem nos ensinado os processos de reforma sanitária e psiquiátrica.
A perspectiva de Redução de Danos da qual falamos, nos coloca diante do fracasso das concepções e intervenções polarizantes, que simplificam demais a existência humana, evidenciando que a questão não é apenas de ser contra ou a favor das drogas, mas sobretudo é necessário acolher e aceitar as pessoas que usam.
Adotar a Redução de Danos não é incentivar o uso, nem deixar as pessoas usarem - pensávamos que esse era um debate superado. É incentivar o Cuidado, a Saúde e a Cidadania, em suas formas mais poéticas e nas suas formas mais plenas de Direitos.
Como reafirmado em Carta recente da ABORDA – Associação Brasileira de Redutoras e Redutores de Danos, não é admissível o reforço aos “discursos reacionários que consideram à Redução de Danos como uma estratégia duvidosa, e não a política oficial do Estado Brasileiro para o tratamento de questões relacionadas ao uso problemático de álcool e outras drogas, além de suas inestimáveis contribuições ao combate da epidemia de Aids e hepatites entre pessoas que usam drogas e suas redes sociais”.
Os recentes incidentes e questionamentos acerca da legitimidade, efetividade e eficácia da Redução de Danos, acompanhados a partir da proibição dos folhetos na Parada do Orgulho GLBT de São Paulo e na suspensão de apoio da Fapesp ao Projeto Baladaboa, voltados ao consumo de ecstasy, são inadmissíveis e configuram-se como um retrocesso sem igual.
Assinamos esse Manifesto em defesa da Redução de Danos, da saúde e da cidadania das pessoas que usam drogas, das políticas públicas justas e humanizadas que temos no nosso país, da nova lei sobre drogas, dos decretos e leis municipais que regulamentam a Redução de Danos, da Política de Atenção Integral à saúde de usuários de álcool e outras drogas, enfim, de toda nossa história de construção de uma sociedade digna e democrática.
E que não precisemos outras vezes dizer o óbvio.
Brasil, junho de 2007.

INSTITUIÇÕES
· ABORDA – Associação Brasileira de Redutoras e Redutores de Danos
· REDUC – Rede Brasileira de Redução de Danos e Direitos Humanos
· ABGLT – Associação Brasileira de Gays, Lésbicas, Bissexuais, Travestis e Transexuais – ABGLT
· TransPática – Associação Brasileira dos Transplantados de Fígado e Portadores de Doenças Hepáticas
· ABIA - Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS
· BEMFAM – Bem Estar Familiar
· Juventude Socialista Brasileira
· Intercambios Asociacion Civil (Buenos Aires/Argentina)
· Ipê Rosa (Goiânia/GO)
· Coletivo Princípio Ativo (Porto Alegre/RS)
· Instituto Papai (Recife/PE)
· REPARE - Rede Paranaense de Redução de Danos (Curitiba/PR)
· GAPA Rio Grande (Rio Grande/RS)
· Grupo Hipupiara Integração e Vida (São Vicente/SP)
· Centro de Prevenção às Dependências (Recife/PE)
· P!M – Programa Integrado de Marginalidade (Rio de Janeiro/RJ)
· Rede de Usuários de Drogas do Estado do Rio Grande do Sul (Porto Alegre/RS)
· Themis Assessoria Jurídica e Estudos de Gênero (Porto Alegre/RS)
· Centro de Convivência É de Lei (São Paulo/SP)
· Associação Arco-Íris de Quirinópolis (Quirinópolis/GO)
· ACARD - Associação Capixaba de Redução de Danos (Vitória/ES)
· Grupo Solidariedade é Vida (São Luis/MA)
· REDAMIG - Redutores de Danos de Minas Gerais (Belo Horizonte/MG)
· CASAA – Centro de Assessoria à Adolescência (Fortaleza/CE)
· CASAA – Centro de Assessoria à Adolescência (Florianópolis/SC)
· Núcleo Londrinense de Redução de Danos (Londrina/PR)
· AREDACRE - Associação de Redução de Danos do Acre (Rio Branco/AC)
· AMAR - Associação de Mulheres Acreanas Revolucionarias (Rio Branco/AC)
· Coletivo Casa Verde (Rio Branco/AC)
· Instituto Vida Nova (São Paulo/SP)
· Fórum de ONG/Aids de São Paulo (São Paulo/SP)
· UAPA - União de Apoio e Prevenção da Aids (Gravataí/RS)
· CEDUS - Centro de Educação Sexual (Rio de Janeiro/RJ)
· Fórum de ONG/AIDS do Rio de Janeiro (Rio de Janeiro/RJ)
· Associação da Parada do Orgulho GLBT de São Paulo (São Paulo/SP)
· REBRARD - Rede Brasiliense de Redução de Danos (Brasília/DF)
· Programa Municipal de DST/Aids de Corumbá (Corumbá/MS)
· Gerência Municipal de Saúde de Naviraí (Naviraí/MS)
· Conselho Municipal de Saúde de Naviraí (Naviraí/MS)
· COMAD - Conselho Municipal Anti-drogas de Naviraí (Naviraí/MS)
· REDUNAV - Redução de Danos de Naviraí (Naviraí/MS)
· ARD´PoA – Associação de Redutores de Danos de Porto Alegre (Porto Alegre/RS)
· Projeto Esperança - Apoio e Prevenção às DST/HIV/Aids (Salvador/BA)
· LAMCE - Liberdade de Amor entre Mulheres no Ceará (Fortaleza/CE)
· APTA – Associação para Prevenção e Tratamento da Aids (São Paulo/SP)
· Grupo de Teatro Loucas de Pedra Lilás (Recife/PE)
· Instituto Universidade da Periferia (Pelotas/RS)
· Movimento do Espírito Lilás (João Pessoa/PB)

PESSOAS
· Liandro Lindner – Jornalista - Consultor do Programa Nacional de Hepatites Virais
· Gabriela Felix Teixeira – Psicóloga – Voluntária do Centro de Referência de Álcool, Tabaco e Outras Drogas
· Rubia Abs da Cruz - Advogada – Coordenadora Geral da Themis Assessoria Jurídica e Estudos de Gênero
· Gilberta Acselrad – Mestra em Educação - Pesquisadora do Núcleo de Estudos Drogas, Aids e Direitos Humanos/Laboratório de Políticas Públicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
· Felipe Vago Ferreira - Redutor de danos - Associação Capixaba de Redução de Danos
· Erica Vidal de Negreiros – Assistente Social
· Carlos Geraldo D'Andrea Gey Espinheira - Doutor em Sociologia - Professor e pesquisador da Universidade Federal da Bahia
· Elenara Castro Teixeira - Professora de História - Assessora Parlamentar
· Evandro Batista de Almeida – Redutor de danos e estudante de Psicologia – Rede Pernambucana de Redução de Danos
· Bia Labate - Antropóloga - Instituto Alto das Estrelas
· Maurides de Melo Ribeiro – Crimininalista e Professor de Direito Penal - Coordenador da Comissão de Política Nacional de Drogas do Instituto Brasileiro de Ciências Criminais (IBCCrim) e ex-presidente do CONEN/SP.
· Helberth Saraiva do Carmo – Redutor de danos – Redutores de Danos de Minas Gerais (REDAMIG)
· Jorge Santana – Redutor de Danos – Núcleo Londrinense de Redução de Danos
· Lidia Rosenberg Aratangy – Psicóloga – Membro da Associação Brasileira Multidisciplinar sobre Drogas (ABRAMD)
· Juçara Portugal – ICW Brasil
· Rossana Carla Rameh de Albuquerque - Psicóloga e Mestranda em Saúde Pública - Coordenadora da Casa do Meio do Caminho Celeste Aída Chaves (Secretaria de Saúde do Recife)
· Francisco Alves Martins Neto – Redutor de Danos - Rede Brasiliense de Redução de Danos (REBRARD)
· Denise Maia – Sanitarista - Centro de Prevenção às Dependências
· Elaine Fransine Zingari - Assistente Social – Programa de Redução de Danos de Diadema
· Marcelo Gonzaga Jardim – Supervisor de campo em Redução de Danos - Programa de Redução de Danos de Diadema
· Gilsemar Domingos da Silva - Redutor de Danos - Programa de Redução de Danos de Diadema
· Telma Regina de Oliveira Azevedo – Assistente Social, especialista em Saúde Pública e Ação Comunitária - Consultora do Programa Estadual de DST/Aids de Campo Grande/MS
· Vanderlei Francisco de Oliveira – Professor – Diretor da Escola Municipal de Ensino Fundamental Vila Curuçá (São Paulo/SP)
· Celi Denise Cavallari - Psicóloga psicanalista - secretária da APTA (Associação de Prevenção e Tratamento da Aids)
· Solange L'Abbate – Médica - Professora Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
· Christiane Moema Alves Sampaio – Psicóloga - Mestranda em Educação pela Universidade Federal de Santa Maria
· Suely Andrade - Psicóloga Clínica
· Ronaldo Zonta – Médico – Residente de Medicina da Família e Comunidade no Grupo Hospitala Conceição
· Flávia Fernando Lima e Silva – Médica Psiquiatra
· Deisi Costa Coccaro – Musicista e cantora lírica
· Ricardo Duarte Vaz – Médico Psiquiatra
· Sergio Mauricio Souza Vidal – Cientista Social - Associação Multidisciplinar de Estudo e Ação em Redução de Danos para os usos de Plantas Cannabaceae
· Marisa Petrucci Gigante – Terapeuta ocupacional
· Luiz Fernando Marques – Médico
· Ricardo Duarte Vaz – Médico psiquiatra
· Regina Bichaff – Médica psiquiatra
· Renata Weber Gonçalves – Médica psiquiatra
· Maria Gabriela Curubeto Godoy – Médica psiquiatra especialista em Saúde Pública
· Celina Chrispim – Escritora e colunista
· Leazar Haedrich – Redutor de danos – AREDACRE
· Edson Facundo – Redutor de danos – Núcleo Londrinense de Redução de Danos
· Patricio Barros - Redutor de danos – Grupo Solidariedade é Vida
· Lurdes Alecrim – Programa Integrado de Marginalidade
· Dênis Roberto da Silva Petuco – Educador popular e redutor de danos – Coletivo Princípio Ativo
· Elandias Bezerra Sousa – Associação Ipê Rosa
· Maristela Moraes – Psicóloga sanitarista – Instituto Papai
· Ileno Izídio da Costa – Psicólogo – Professor adjunto da Universidade de Brasília
· Tatiane Brutschin Severo – Fórum Gaúcho de Saúde Mental
· Irma Maria de Moraes Santos - Centro de Saúde de Tremembé
· Fátima Machado – Redutora de danos – RUDE/RS


Fonte: Forum Nacional de Hepatites

Artigo do escritor e psicanalista Ronaldo Monte - Vale a pena refletir sobre o conteúdo!

Os neutros



Fui comprar xerém pra fazer angu. Num mercadinho no meio da feira, bisbilhotei uma conversa entre dois rapazes que me atendiam. Criticavam um terceiro por ser “aquela coisa” e ao mesmo tempo pertencer a uma seita neopentecostal. Não podia. Só se fizesse como um outro que se arrependeu do seu pecado e agora era neutro. Belo eufemismo. Foi preciso comprar xerém para aprender que os enrustidos agora são neutros. Como se alguém pudesse ser indiferente à sua sexualidade.

A conversa entre os rapazes do mercadinho não era casual. Ela apenas refletia um movimento local contra o homossexualismo, com out-doors, passeatas e matéria paga em jornais alertando contra o perigo da aprovação no Congresso de uma lei que criminaliza as expressões de preconceito contra as opções sexuais. Como não poderia deixar de ser, o Arcebispo enviou uma carta de apoio à iniciativa dos concorrentes.

Para engrossar o caldo dos preconceitos, um Secretário de Estado, no meio de um seminário contra a violência, reclama que uma mulher, agora, “por qualquer tapinha, vai querer ser sustentada pelo Estado”. Este é o argumento da autoridade contra a manutenção de casas de acolhimento para mulheres vítimas de violência. Aproveitou ainda a oportunidade para declarar que a “homossexualidade é antinatural, fruto de famílias desestruturadas”.

Na secular parceria entre Igreja e Estado, são sempre os membros mais frágeis da sociedade que acabam nas fogueiras, nas masmorras ou na execração. Quando viu seus livros queimados pela turba nazista, Freud comentou com ironia que a humanidade havia progredido muito. Antes, seria ele a arder na fogueira. Tentando ser neutro, não podia ou não queria antever o destino que mais tarde seria dado a muitos de sua etnia.

O rosnar que se avoluma pode muito bem ser o anúncio de ações mais efetivas de discriminação contra os homossexuais. O que exige de cada um de nós uma clara tomada de posição. Aqui, como em tudo na vida, não há lugar para a neutralidade.

Foto obtida em www.overmundo.com.br - autor não identificado





blog-do-rona.blogspot.com

Distribuição Mundial da Esquistossomose

Contra a barriga-d’água

Ciência :: Imunologia

Equipe de Minas apresenta novas perspectivas para uma vacina contra a esquistossomose
Carlos Fioranvanti
Edição Impressa 127 - Setembro 2006

Foto © Eduardo Cesar

No Brasil, taxas elevadas de esquistossomose: desatenção com águas contaminadas
Em 1986, ao voltar ao Brasil com o título de doutor pela Universidade John Hopkins, Estados Unidos, Rodrigo Correa-Oliveira poderia ter preferido viver entocado em um dos laboratórios da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) em Belo Horizonte. Mas não. O biólogo mineiro que pode agora estar na pista de uma vacina contra uma doença que aflige o mundo subdesenvolvido tirou então a botina e o chapéu do fundo do armário, pegou o ônibus e dois dias depois desceu no Vale do Jequitinhonha, uma das regiões mais pobres de Minas Gerais.

Durante semanas, disposto a entender melhor os mecanismos de transmissão da esquistossomose, percorreu as estradas poeirentas de Padre Paraíso, de Itaobim e de outros municípios que mal aparecem no mapa. Conversou com os moradores das comunidades rurais e revirou com uma pá emprestada o matagal das margens de córregos e lagos em busca de caramujos transmissores do verme Schistosoma mansoni, o causador da doença também chamada de barriga-d’água por causar um inchaço descomunal do fígado e do baço. Comum no norte de Minas, a esquistossomose acomete aproximadamente 12 milhões de pessoas no Brasil – no mundo todo cerca de 200 milhões de pessoas sofrem dessa enfermidade típica dos países menos desenvolvidos.

Vinte anos mais tarde, ainda com o hábito de viajar ao menos uma vez por mês para o Vale do Jequitinhonha ou para o Vale do Mucuri, Oliveira e pesquisadores da Austrália e dos Estados Unidos demonstraram que duas proteínas da superfície do Schistosoma mansoni acionaram os mecanismos de defesa do organismo de camundongos contra o verme. Se em testes com seres humanos também surgirem resultados positivos, essas proteínas – chamadas transpaninas – podem se tornar candidatas a uma vacina contra a esquistossomose, a ser adotada em conjunto com outras medidas de combate à doença, principalmente a ampliação da rede de esgotos e de água tratada, já que o verme de até 12 milímetros de comprimento por 0,4 de diâmetro se espalha por meio de fezes humanas contaminadas.

Segundo Oliveira, uma vacina se justifica porque a doença já se espalhou por vastas áreas do país, dificultando campanhas de eliminação de seus transmissores, os caramujos do gênero Biomphalaria. Além disso, o Schistosoma começa a mostrar resistência aos dois vermífugos mais usados, a oxamniquina e o praziquantel. Outro problema: “O tratamento por si só”, diz ele, “não é suficiente para evitar a reinfecção, principalmente em crianças”. Com abordagens distintas, grupos da Universidade de São Paulo (USP) e do Instituto Butantan trabalham em outras alternativas.

Resistência natural - Esse novo caminho rumo a uma vacina surgiu de uma hipótese que Oliveira formulou em 1985 depois de ler um estudo sobre pessoas cujo organismo apresentava mecanismos naturais de defesa contra a filariose, outra doença típica dos países pobres que faz as pernas incharem tremendamente. Como tanto a elefantíase quanto a esquistossomose são causadas por vermes do grupo dos helmintos, ele imaginou que o corpo humano poderia pôr em ação formas naturais de escapar também ao Schistosoma. O biólogo que começou a estudar imunologia em 1978, ainda nos tempos de graduação, saiu então pelos confins de Minas à procura de pessoas que tivessem entrado em contato com esse verme mas não apresentassem nenhum sintoma da doença. E as encontrou.

Em laboratório, depois de analisar os tipos e quantidades de anticorpos do sangue dessas pessoas, Oliveira descobriu que as respostas que apresentavam eram bastante diferentes das registradas após o tratamento com os medicamentos que matavam os vermes. Como ele descreve em 1989 na revista Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, o organismo das pessoas resistentes à esquistossomose combatia o verme por meio de uma intensa – e quase exclusiva – produção de anticorpos, acionados por moléculas de comunicação como as imunoglobulinas E e o interferon gama.

Fonte: Revista Pesquisa FAPESP - CONSULTA EM 22/06/07

Vacina para esquistossomose

25/07/2006
Minas Gerais testa vacina contra esquistossomose


REINALDO JOSÉ LOPES da Folha de São Paulo (22/07/2006)

Se tudo correr bem, uma das primeiras vacinas contra esquistossomose do mundo começará a ser testada em pacientes brasileiros no ano que vem. O projeto, resultado de uma parceria entre uma empresa mineira e a Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz), já mostrou bons resultados em animais --os quais, aliás, também poderão se beneficiar.

É que se trata de uma vacina bivalente: sua ação também se estende à fasciolose, doença que afeta o gado e cujo parasita tem parentesco próximo com o culpado pela esquistossomose. Estima-se que os prejuízos causados pela fasciolose ao rebanho mundial fiquem em torno de US$ 3 bilhões anuais.

O dinheiro, é claro, não se compara ao sofrimento humano decorrente da esquistossomose: o problema afeta cerca de 200 milhões mundo afora. A vacina foi idealizada para prevenir a infecção pelo Schistosoma mansoni, verme que causa a doença na América Latina e na África.

"O importante é que, pela primeira vez, um país no qual essa doença é endêmica reúne a capacidade tecnológica para enfrentá-la", disse à Folha a médica Miriam Tendler, pesquisadora da Fiocruz.

A fundação detém patentes sobre a utilização de uma das proteínas do verme, a Sm14, como base para a vacina. Pelo acordo que viabilizou os testes, a empresa Alvos, em Belo Horizonte, obteve licença para avaliar a ação da Sm14 em animais. Segundo Eduardo Emrich Soares, diretor-executivo da Alvos, os ensaios já foram realizados em cerca de 20 carneiros e deverão prosseguir em mais 35 animais. Os bichos são afetados pela Fasciola hepatica, causadora da fasciolose, que ataca o fígado --daí o nome hepatica.

"Estamos buscando parceiros, como a OMS [Organização Mundial da Saúde], para aumentar a escala da produção e iniciar os testes em humanos no ano que vem", afirma Soares. Ainda não há vacinas disponíveis para nenhuma das doenças, embora um tipo de imunização contra a esquistossomose --visando outra espécie do parasita, o S. haematobium-- já esteja sendo testado em humanos.

"Achamos que há espaço para duas vacinas ou mesmo, no futuro, para uma vacina que combine as duas proteínas", avalia Soares, que também é diretor-presidente da Fundação Biominas, órgão onde a Alvos foi gestada.

Como toda vacina, a que usa a Sm14 tem como meta preparar o sistema de defesa do possível hospedeiro para que, caso ele seja invadido pelo parasita, possa responder à altura e evitar que o verme se instale.

No caso do S. mansoni, a proteína está presente na superfície do verme e também em seus órgãos internos. Seu papel está ligado ao metabolismo de lipídios (gorduras), que o parasita não produz sozinho e que precisa absorver passivamente do organismo do hospedeiro. A estratégia funciona bem contra esquistossomose e fasciolose por causa do parentesco entre os dois tipos de verme.

Fonte: REINALDO JOSÉ LOPES,

A Esquistossomose no Brasil : 7 a 12 milhões de infectados 35 milhões sobre risco de infecção.

A esquistossomose é endêmica em 75 países e encontra-se em expansão em diversos locais do planeta. Estima-se que no mundo 200 milhões de pessoas estejam infectadas e 600 milhões sob risco de infecção. O Brasil é o país mais atingido pela doença na América, mas não há dados atuais sobre a prevalência da esquistossomose no Brasil. Acredita-se que cerca de sete milhões de brasileiros estejam infectados e que pelo menos 35 milhões estejam sob risco de infecção. O índice anual de mortes causadas pela esquistossomose no mundo é de 300 mil a 500 mil pessoas.


O ciclo da esquistossomose - O ciclo do Schistosoma mansoni começa com os ovos do parasita presentes nas fezes de uma pessoa infectada que vão parar na água. Os ovos eclodem, liberando uma larva conhecida como miracídio. Essa larva penetra no caramujo do gênero Biomphalaria, multiplica-se por aproximadamente 30 dias e transforma-se numa segunda larva, a cercária. Em apenas um dia, um caramujo libera milhares de cercárias, que sobrevivem por algumas horas. As cercárias penetram na pele do homem, seu hospedeiro definitivo. Cerca de quarenta dias após a infecção, já podem ser encontrados ovos do S. mansoni nas fezes do doente e o ciclo recomeça.

RESOLUÇÃO CFM nº 1.819/2007 - Proíbe a colocação do diagnóstico codificado (CID) ou tempo de doença no preenchimento das guias...

RESOLUÇÃO CFM nº 1.819/2007
(Publicada no D.O.U. 22 maio 2007, Seção I, pg. 71)
Proíbe a colocação do diagnóstico codificado (CID) ou tempo de doença no preenchimento das guias da TISS de consulta e solicitação de exames de seguradoras e operadoras de planos de saúde concomitantemente com a identificação do paciente e dá outras providências.

O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei n.º 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e Lei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004,
CONSIDERANDO a necessidade de regulamentação dos aspectos éticos relacionados ao preenchimento das guias de consultas emitidas pelas seguradoras e operadoras de planos de saúde;
CONSIDERANDO que o ser humano deve ser o principal alvo da atenção médica;
CONSIDERANDO o que preceitua o artigo 5º, inciso X da Constituição da República Federativa do Brasil;
CONSIDERANDO o que preceituam os artigos 153, 154 e 325 do Código Penal (Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940);
CONSIDERANDO o que preceitua o artigo 229, inciso I do Código Civil (Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002);
CONSIDERANDO o que determina o artigo 205 da Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990;
CONSIDERANDO o constante nos artigos 8, 11, 45 e todo o Capítulo IX do Código de Ética Médica;
CONSIDERANDO o disposto no artigo 14 do Regimento Interno do Conselho Federal de Medicina, aprovado pela Resolução CFM nº 1.753/2004, de 08/10/2004;
CONSIDERANDO que as informações oriundas da relação médico-paciente pertencem ao paciente, sendo o médico apenas o seu fiel depositário;
CONSIDERANDO que o ordenamento jurídico nacional prevê situações excludentes do segredo profissional;
CONSIDERANDO ser indispensável ao médico identificar o paciente ao qual assiste;
CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na sessão plenária de 17/5/2007,
RESOLVE:
Art. 1º Vedar ao médico o preenchimento, nas guias de consulta e solicitação de exames das operadoras de planos de saúde, dos campos referentes à Classificação Internacional de Doenças (CID) e tempo de doença concomitantemente com qualquer outro tipo de identificação do paciente ou qualquer outra informação sobre diagnóstico, haja vista que o sigilo na relação médico-paciente é um direito inalienável do paciente, cabendo ao médico a sua proteção e guarda.
Parágrafo único. Excetuam-se desta proibição os casos previstos em lei ou aqueles em que haja transmissão eletrônica de informações, segundo as resoluções emanadas do Conselho Federal de Medicina.
Art. 2º Considerar falta ética grave todo e qualquer tipo de constrangimento exercido sobre os médicos para forçá-los ao descumprimento desta resolução ou de qualquer outro preceito ético-legal.
Parágrafo único. Respondem perante os Conselhos de Medicina os diretores médicos, os diretores técnicos, os prepostos médicos e quaisquer outros médicos que, direta ou indiretamente, concorram para a prática do delito ético descrito no caput deste artigo.
Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Brasília, 17 de maio de 2007.


ROBERTO LUIZ d’AVILA LÍVIA BARROS GARÇÃO
Presidente em Exercício Secretária-Geral